Cvičení u pacientů s mnohočetným myelomem (EMMY)

Pozadí Tělesné cvičení pro hematologické pacienty je relevantní doplňkovou léčbou, včetně pacientů s mnohočetným myelomem (MM) (Jones 2013). U hematologické rakoviny je cvičení proveditelné, bezpečné a prospěšné v mnoha ohledech (aerobní kapacita, svalová síla, kvalita života (QOL), únava, psychosociální pohoda, symptomy související s léčbou a složení těla před, během a po transplantaci kmenových buněk ( Osoba 2013; Haren 2013). Důkazy pro hodnotu cvičení u hematologických onemocnění jsou stále vzácné, obecně i pro konkrétní diagnózy (Jones 2013; Fong 2014; Liu 2009). Pacienti s MM se mohou od jiných hematologických onemocnění lišit horším funkčním stavem v důsledku bolestí skeletu, ovlivněnou QOL a imunitní funkcí, ale také návratem do práce a rizikem invalidního důchodu a dále fyzickou výkonností a dobou fyzické aktivity. se v průběhu léčby snižuje a pacienti nesplňují pokyny pro fyzickou aktivitu (Coleman 2004; Jones 2004; Craike 2013). Je tedy potřeba prozkoumat účinek cvičení, abychom mohli poskytnout doporučení založená na důkazech ohledně cvičení u pacientů s MM.

V Dánsku je ročně diagnostikováno 320 pacientů s MM. Medián věku při diagnóze je 68-71 let a incidence se s věkem zvyšuje. Prevalence se zvyšuje v důsledku stárnutí populace a lepšího přežití v důsledku zlepšení lékařské léčby (Kyle 2007; Sihori 2006 & 2004; Alexander 2007; Kumar 2008 & 2014). Pacient obvykle trpí bolestmi kostí, anémií, renálním selháním, recidivujícími infekcemi nebo u některých pacientů je detekován náhodně pomocí screeningu krve nebo moči. Bolest kostí je způsobena osteolytickými destrukcemi, které mohou také vést k patologickým zlomeninám.

Po stanovení diagnózy bude mít většina pacientů (80 %) symptomatické onemocnění a bude nutné zahájit léčbu. Léčba MM má dva cíle. Za prvé je cílem antimyelomové systémové terapie snížit nádorovou zátěž a prodloužit přežití bez onemocnění a celkové přežití a za druhé je cílem podpůrné péče zabránit závažné morbiditě způsobené komplikacemi onemocnění. Mladší pacienti (

Pacienti s MM (přijímající HDT) vnímají různé symptomy (poruchy spánku a nálady, sníženou funkční výkonnost, bolest, dušnost, úzkost, smutek a potíže s pozorností). Symptomy spolu souvisí a může být přítomen začarovaný kruh (Coleman 2011; Anderson 2007).

Přehled literatury: Cvičení u pacientů s MM Byly identifikovány pouze 3 RCT studie (Coleman 2003 & 2008 & 2012) a 1 jednoramenná pilotní studie (Groeneveldt 2013) týkající se účinku cvičení u pacientů s MM. Coleman vyšetřoval pacienty podstupující tandemovou autologní transplantaci kmenových buněk periferní krve bez rizika zlomeniny, zatímco Groeneveldt vyšetřoval pacienty, kteří přežili MM. Všechny cvičební programy byly individualizované a domácí, i když jedna studie zahrnovala také týdenní trénink pod dohledem první tři měsíce a měsíčně následující 3 měsíce. Cvičební programy, všechny kompromitující strečink, aerobní trénink a silový odporový trénink, trvaly 6 měsíců a 3 z nich začaly během indukce a HDT. Kontrolám bylo doporučeno chodit 20 minut 3x týdně.

Pilotní studie s jedním ramenem u přeživších MM prokázala významné pozitivní změny v QOL, únavě a svalové síle, ale ne v aerobní zdatnosti. Pozitivní, i když ne významné změny byly pozorovány u úzkosti/deprese. Ve studiích Colemana et al. došlo k trendu k menšímu poklesu aerobní kapacity/fyzické výkonnosti ve skupině cvičení ve srovnání s kontrolní skupinou. Čistá tělesná hmotnost (za měsíc) byla významně zvýšena u cvičících ve srovnání s kontrolami. Během období 6 měsíců se zvýšila síla a štíhlá tělesná hmotnost a vnímali méně únavy, lepší náladu a více nočního spánku než kontrolní skupiny. Byly ukázány trendy fyziologických výhod týkajících se odběru kmenových buněk a transfuzí během transplantace.

Jedna Colemanova studie prokázala statisticky významné změny v průběhu léčby; pokles fyzické výkonnosti, zvýšení vnímané únavy a negativní vliv na noční spánek, a to jak ve cvičící skupině, tak v kontrolní skupině. Nebyly žádné statistické nebo klinicky významné rozdíly v žádném ze zkoumaných výsledků mezi cvičící skupinou a kontrolní skupinou ve všech testovacích časech před chemoterapií, 10-12 týdnů později a 15-16 týdnů po odběru kmenových buněk. Nedostatek signifikantních výsledků může být způsoben špatnou compliance (na základě self-reported souhrnu aktivit, ale žádné výsledky nejsou uvedeny v dokumentu), žádným strukturovaným dohledem během cvičební intervence a možná nedostatečnou intenzitou ve vztahu k účinku na aerobní kapacitu. Navíc Arkansasský antimyelomový program Total Therapy Program je vysoce intenzivní chemoterapie, která není srovnatelná s indukčními režimy, které se používají v Dánsku. Tato vysoce intenzivní léčba může velmi dobře působit proti výhodám fyzického tréninku. Je však pozoruhodné, že cvičební skupina měla lepší fyzický výkon než kontrolní skupina, i když ne signifikantní. Důležité je, že cvičební programy byly proveditelné, přijatelné a bezpečné. Provedené studie mají různé nedostatky, jako je malá studovaná populace, nedostatek kontrolní skupiny, nedostatek školení pod dohledem, chybí popis toho, zda byl posuzovatel zaslepen, a nedostatečný popis intervence.

V souhrnu lze říci, že cvičení je bezpečné a proveditelné u pacientů s MM během indukce a HDT a po propuštění. V literatuře je mezera týkající se starších pacientů s MM a obecně pacientů léčených méně intenzivními režimy než HDT.

Vliv cvičení na fyzické funkce vyžaduje další zkoumání, zejména proto, že široká skupina pacientů s MM ohrožuje také starší pacienty, takže cvičení je ještě důležitější jako doplňková léčba v časném průběhu onemocnění za účelem udržení fyzických funkcí. Vzhledem k povaze onemocnění postihujícího kosti se má za to, že cvičení může být prospěšné pro udržení pacientů s MM jak z hlediska fyzických funkcí, tak úbytku kostní hmoty, jako u starší populace (Chin 2008) au pacientů s osteoporózou (Hagen 2011; Howe 2011) nebo jak bylo zjištěno v povzbudivých výsledcích týkajících se zdraví kostí u pacientů, kteří přežili rakovinu (Winters-Stone 2010). Literatura naznačuje, že kombinovaný trénink je prospěšný pro udržení nebo zvýšení BMD a svalové hmoty u pacientek s rakovinou prostaty nebo prsu (Bolam 2012; Cormie 2014), u žen po menopauze (Martyn-St James 2008 & 2009; Palombaro 2006 ) a mezi staršími lidmi (Gómez-Cabello 2012). Změny kostních markerů jako účinek cvičení byly také zkoumány, i když v různých cvičebních protokolech. Výsledky od zdravých žen a mužů jsou slibné. Markery kostní formace jsou významně zvýšeny, bez významných změn markerů kostní resorpce (Shibata 2003; Karabulut 2011). OQL z hlediska konkrétního onemocnění vyžaduje pozornost, protože cvičení může zlepšit QOL (Persoon 2013; Haren 2013; Mishra 2012 & 2012), a protože bolest kostí je u pacientů s MM hlavním problémem, je důležité zkoumat bolest jako samostatnou výsledek. Bylo prokázáno, že ženy, které přežily rakovinu prsu, splňující pokyny pro fyzickou aktivitu, mají výrazně menší pravděpodobnost, že budou hlásit nadprůměrnou bolest než ženy, které přežily rakovinu prsu, které nesplňují pokyny pro fyzickou aktivitu, a ty, které byly vždy fyzicky aktivní, uvádějí menší bolest než neaktivní ženy (Forsythe 2013 ). Griffith (2009) zjistil, že pacienti s rakovinou uvádějí nižší úroveň bolesti, pokud se stanou více fyzicky aktivní (upraveno na věk, diagnózu rakoviny, bolest před testem, fyzickou aktivitu/fyzické fungování před testem), ale Forsythe (2013) prokázal nezměněnou bolest úroveň i přes zvýšení fyzické aktivity. Díky těmto výsledkům je ještě důležitější vyšetřovat bolest ve vyšetřovatelích. Fyzické fungování bude mít vliv na úroveň fyzické aktivity, která je důležitá z dlouhodobého hlediska, ale pokud je vědcům známo, úroveň fyzické aktivity nebyla u pacientů s MM zkoumána ani v prospektivním návrhu, ani objektivním měřením.

Nábor Všichni pacienti s nově diagnostikovaným MM v Roskilde Hospital a Odense University Hospital budou podrobeni screeningu způsobilosti na základě kritérií pro zařazení a vyloučení při jejich první schůzce s lékařem (hematologem) v době diagnózy.

Pokud je to způsobilé, lékař stručně informuje pacienta o projektu a poskytne písemné informace o účasti. Před další konzultací (obvykle po 2–3 dnech) zavolá zkoušející pacientovi s dalšími informacemi a před obdržením písemného informovaného souhlasu se bude zabývat případnými dotazy, které pacient může mít ohledně projektu. Pokud není způsobilý nebo pacient nechce účastnit, bude pacient evidován pouze podle důvodu vyřazení.

Design Po zařazení budou pacienti randomizováni v poměru 1:1 do intervenční skupiny nebo kontrolní skupiny. Účastníci budou blokově randomizováni a stratifikováni podle léčby (plánovaná HDT versus (vs.) neintenzivní léčba), výkonnostního stavu (PFS 0-1 vs. PFS≥2) (Oken 1982) a místa studie (Roskilde vs. Odense ). Intervence začne 8. den (ve 2. týdnu) po zahájení léčby, pokud z bezpečnostních důvodů není nutné začátek cvičení odložit. Měření ve všech časových bodech budou provádět zkušení, vzdělaní vyšetřovatelé (fyzioterapeuti). Měření bude přednostně provádět stejný fyzioterapeut na každém místě.

Výpočet výkonu Počet pacientů, kteří mají být zahrnuti, byl stanoven výpočtem výkonu s hladinou významnosti α = 0,05 a 80% silou, β = 0,20 a minimálním klinickým rozdílem průměru (SD) 7 kg(13,1) v síla extenzorů kolena (Groeneveldt 2013), což je primární výsledek (odpovídající nárůstu přibližně o 23 %). Počet potřebných pacientů lze odhadnout na 44 pacientů v každé skupině (intervence a kontrola).

Statistická analýza Bude testováno, zda data mají normální rozdělení. Následující popis je založen na předpokladu, že data jsou normálně rozdělena. Pro spojitá data v intervalovém měřítku se použije střední hodnota (sd) a pro data v ordinální stupnici se k popisu dat použije medián (rozsah) a kvartily. Rozdíly ve skupině mezi testovacími časy a mezi skupinami ve všech testovacích časech budou zkoumány t-testem. Hladina významnosti je nastavena na p

K testování hypotézy vyšetřovatelů na primárním výsledku (síla extenzorů kolena) bude použit t-test a bude vypočtena standardní chyba středního rozdílu. Průměrný rozdíl 7 kg je považován za klinicky významný, a pokud je získán, H0 může být odmítnut.

Pro zkoumání souvislostí mezi fyzickou funkcí a fyzickou aktivitou, QOL, bolestí, svalovou hmotou, BMD a kostními markery budou použity bodové grafy. Pokud existují lineární korelace, budou vypočteny korelační koeficienty. Korelace bude testována pomocí Fisherovy transformace z a vznikne 95%CI.