Ejercicio en pacientes con mieloma múltiple (EMMY)

Antecedentes El ejercicio físico para pacientes hematológicos es un tratamiento complementario relevante, incluso en pacientes con mieloma múltiple (MM) (Jones 2013). En el cáncer hematológico, el ejercicio es factible, seguro y beneficioso en numerosos aspectos (capacidad aeróbica, fuerza muscular, calidad de vida (QOL), fatiga, bienestar psicosocial, síntomas relacionados con el tratamiento y composición corporal, antes, durante y después del trasplante de células madre ( Persoon 2013; Haren 2013). Aún así, la evidencia del valor del ejercicio en las enfermedades hematológicas es escasa, en general y para diagnósticos específicos (Jones 2013; Fong 2014; Liu 2009). Los pacientes con MM pueden diferir de otras enfermedades hematológicas, por un estado funcional más deficiente debido al dolor relacionado con el esqueleto, la CdV afectada y la función inmunológica, pero también en el regreso al trabajo y en el riesgo de pensión por invalidez, y además el rendimiento físico y el tiempo de actividad física. disminuye a lo largo del ciclo de tratamiento y los pacientes no cumplen con las pautas de actividad física (Coleman 2004; Jones 2004; Craike 2013). Por lo tanto, existe la necesidad de examinar el efecto del ejercicio para poder brindar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el ejercicio en pacientes con MM.

En Dinamarca, 320 pacientes son diagnosticados con MM anualmente. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 68 a 71 años y la incidencia aumenta con la edad. La prevalencia aumenta debido al envejecimiento de la población y la mejora de la supervivencia debido a la mejora del tratamiento médico (Kyle 2007; Sihori 2006 y 2004; Alexander 2007; Kumar 2008 y 2014). Por lo general, el paciente presenta dolor óseo, anemia, insuficiencia renal, infecciones recurrentes o, en algunos pacientes, se detecta por casualidad mediante análisis de sangre u orina. El dolor óseo es causado por destrucciones osteolíticas que también pueden conducir a fracturas patológicas.

Cuando se diagnostica, la mayoría de los pacientes (80%) tendrán una enfermedad sintomática y necesitarán iniciar el tratamiento. El tratamiento médico de la MM tiene dos objetivos. En primer lugar, la terapia sistémica contra el mieloma tiene como objetivo reducir la carga tumoral y prolongar la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general, y en segundo lugar, la atención de apoyo tiene como objetivo prevenir la morbilidad grave de las complicaciones de la enfermedad. Pacientes más jóvenes (

Los pacientes con MM (que reciben HDT) perciben diferentes síntomas (trastornos del sueño y del estado de ánimo, disminución del rendimiento funcional, dolor, dificultad para respirar, angustia, tristeza y dificultad para prestar atención). Los síntomas están interrelacionados y puede existir un círculo vicioso (Coleman 2011; Anderson 2007).

Revisión de la literatura: Ejercicio en pacientes con MM Solo se han identificado tres estudios ECA (Coleman 2003 & 2008 & 2012) y un estudio piloto de un solo brazo (Groeneveldt 2013) con respecto al efecto del ejercicio en pacientes con MM. Coleman investigó pacientes sometidos a trasplante autólogo de células madre de sangre periférica en tándem sin riesgo de fractura, mientras que Groeneveldt investigó a sobrevivientes de MM. Todos los programas de ejercicio fueron individualizados y domiciliarios, aunque un estudio también incluyó entrenamiento supervisado semanalmente los primeros tres meses y mensualmente los siguientes 3 meses. Los programas de ejercicios, todos de estiramiento, entrenamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza-resistencia, tuvieron una duración de 6 meses, y 3 de ellos comenzaron durante la inducción y HDT. Se aconsejó a los controles que caminaran 20 minutos 3 veces por semana.

El estudio piloto de un solo brazo en sobrevivientes de MM mostró cambios positivos significativos en la calidad de vida, la fatiga y la fuerza muscular, pero no en la capacidad aeróbica. Se observaron cambios positivos, aunque no significativos, en relación con la ansiedad/depresión. En los estudios de Coleman et al. hubo una tendencia hacia una menor disminución de la capacidad aeróbica/rendimiento físico en el grupo de ejercicio en comparación con el grupo de control. El peso corporal magro (por mes) aumentó significativamente entre los que hacían ejercicio en comparación con los controles. Durante el período de 6 meses, la fuerza y ​​el peso corporal magro aumentaron y percibieron menos fatiga, mejor estado de ánimo y más horas de sueño nocturno que los controles. Se mostraron las tendencias de los beneficios fisiológicos con respecto a la recolección de células madre y las transfusiones durante el trasplante.

Un estudio de Coleman mostró cambios estadísticamente significativos durante el curso del tratamiento; disminución del rendimiento físico, aumento de la fatiga percibida y efecto negativo sobre el sueño nocturno, tanto en el grupo de ejercicio como en el de control. No hubo diferencias estadística o clínicamente significativas en ninguno de los resultados investigados entre el grupo de ejercicio y el grupo de control en todos los tiempos de prueba antes de la quimioterapia, 10 a 12 semanas después y 15 a 16 semanas después de la recolección de células madre. La falta de resultados significativos puede deberse a un cumplimiento deficiente (basado en un resumen de actividad autoinformado sin resultados informados en el artículo), falta de supervisión estructurada durante toda la intervención de ejercicio y tal vez una intensidad inadecuada en relación con un efecto en la capacidad aeróbica. Además, el programa de terapia total antimieloma de Arkansas es una quimioterapia muy intensiva que no es comparable con los regímenes de inducción que se utilizan en Dinamarca. Este tratamiento altamente intensivo puede muy bien contrarrestar los beneficios del entrenamiento físico. Sin embargo, cabe destacar que el grupo de ejercicio tuvo un mejor rendimiento físico que el grupo control, aunque no significativo. Es importante destacar que los programas de ejercicio fueron factibles, aceptables y seguros. Los estudios realizados tienen diferentes deficiencias, como poblaciones de estudio pequeñas, falta de grupo de control, falta de capacitación supervisada, ninguna descripción de si el evaluador estaba cegado y descripción inadecuada de la intervención.

En resumen, se encuentra que el ejercicio es seguro y factible en pacientes con MM durante la inducción y HDT, y después del alta. Existe un vacío en la literatura en pacientes ancianos con MM y en general en pacientes tratados con regímenes menos intensivos que el HDT.

El efecto del ejercicio sobre la función física necesita un examen más profundo, especialmente porque el amplio grupo de pacientes con MM también compromete a los pacientes de edad avanzada, lo que hace que el ejercicio sea aún más relevante como tratamiento complementario temprano en el curso de la enfermedad para mantener la función física. Debido a la naturaleza de la enfermedad que afecta a los huesos, se cree que el ejercicio puede ser beneficioso para el mantenimiento de los pacientes con MM en cuanto a la función física y la pérdida ósea, como en la población de mayor edad (Chin 2008) y en los pacientes con osteoporosis (Hagen 2011; Howe 2011) o como se encontró en los resultados alentadores con respecto a la salud ósea entre los sobrevivientes de cáncer (Winters-Stone 2010). La literatura sugiere que el entrenamiento combinado es beneficioso para mantener o aumentar la DMO y la masa corporal magra entre pacientes con cáncer de próstata o cáncer de mama (Bolam 2012; Cormie 2014), entre mujeres posmenopáusicas (Martyn-St James 2008 & 2009; Palombaro 2006 ) y entre los ancianos (Gómez-Cabello 2012). También se han investigado los cambios en los marcadores óseos como efecto del ejercicio, aunque en diferentes protocolos de ejercicio. Los resultados de mujeres y hombres sanos son prometedores. Los marcadores de formación ósea aumentan significativamente, sin cambios significativos en los marcadores de resorción ósea (Shibata 2003; Karabulut 2011). OQL, en una perspectiva específica de la enfermedad, necesita atención ya que el ejercicio puede mejorar la calidad de vida (Persoon 2013; Haren 2013; Mishra 2012 & 2012), y dado que el dolor óseo es un problema importante en pacientes con MM, es relevante investigar el dolor como un problema separado. Salir. Se ha demostrado que las sobrevivientes de cáncer de mama que cumplen con las pautas de actividad física tienen menos probabilidades de informar un dolor superior al promedio que las sobrevivientes de cáncer de mama que no cumplen con las pautas de actividad física, y las que siempre han sido físicamente activas informan menos dolor que las mujeres inactivas (Forsythe 2013 ). Griffith (2009) descubrió que los pacientes con cáncer informan un nivel de dolor más bajo si se vuelven más activos físicamente (ajustado por edad, diagnóstico de cáncer, dolor previo a la prueba, actividad física/funcionamiento físico previo a la prueba), pero Forsythe (2013) ha demostrado que el dolor no cambia nivel a pesar del aumento de la actividad física. Estos resultados hacen que sea aún más importante investigar el dolor en el marco de los investigadores. El funcionamiento físico tendrá un impacto en el nivel de actividad física, que tiene importancia en una perspectiva a largo plazo, pero según el conocimiento de los investigadores, el nivel de actividad física no se ha investigado en pacientes con MM ni en un diseño prospectivo ni con mediciones objetivas.

Reclutamiento Todos los pacientes con MM recién diagnosticado en el Hospital Roskilde y el Hospital Universitario de Odense serán evaluados para determinar su elegibilidad según los criterios de inclusión y exclusión, en su primera cita con el médico (hematólogo) en el momento del diagnóstico.

Si es elegible, el médico informará brevemente al paciente sobre el proyecto y le dará la información de participación por escrito. Antes de la próxima consulta (generalmente después de 2 a 3 días), el investigador llamará al paciente con más información y abordará cualquier pregunta que el paciente pueda tener sobre el proyecto antes de obtener el consentimiento informado por escrito. Si no es elegible o el paciente no quiere participar, el paciente será registrado únicamente por el motivo de exclusión.

Diseño Después de la inclusión, los pacientes serán aleatorizados 1:1 en un grupo de intervención o un grupo de control. Los participantes se asignarán al azar en bloques y se estratificarán según el tratamiento (HDT planificado versus (versus) tratamiento no intensivo), el estado funcional (SLP 0-1 vs. SLP ≥2) (Oken 1982) y el sitio del estudio (Roskilde vs. Odense ). La intervención comenzará el día 8 (en la 2ª semana) tras el inicio del tratamiento salvo que razones de seguridad obliguen a posponer el inicio del ejercicio. Las mediciones en todos los puntos de tiempo serán realizadas por investigadores educados y experimentados (fisioterapeutas). Las mediciones serán realizadas preferentemente por el mismo fisioterapeuta en cada sitio.

Cálculo de potencia El número de pacientes a incluir se ha determinado mediante un cálculo de potencia, con un nivel de significancia, α = 0,05 y una potencia del 80%, β = 0,20 y una diferencia clínica mínima de media (DE) 7 kg (13,1) en el fuerza extensora de la rodilla (Groeneveldt 2013), que es el resultado primario (que corresponde a un aumento de aproximadamente el 23 %). El número de pacientes necesarios, se puede estimar en 44 pacientes en cada grupo (intervención y control).

Análisis estadístico Se probará si los datos siguen una distribución normal. La siguiente descripción se basa en la suposición de que los datos se distribuyen normalmente. Para datos continuos en una escala de intervalo, se usará la media (sd) y para datos en una escala ordinal, se usarán la mediana (rango) y los cuartiles para describir los datos. Las diferencias dentro del grupo entre los tiempos de prueba y entre los grupos en todos los tiempos de prueba se examinarán mediante la prueba t. El nivel de significación se establece en p

Para probar la hipótesis de los investigadores sobre el resultado primario (fuerza extensora de la rodilla), se utilizará la prueba t y se calculará el error estándar de la diferencia de medias. Una diferencia de medias de 7 kg se considera clínicamente significativa y, si se obtiene, se puede rechazar H0.

Para investigar las asociaciones entre la función física y la actividad física, la calidad de vida, el dolor, la masa corporal magra, la DMO y los marcadores óseos, se utilizarán diagramas de dispersión. Si existen correlaciones lineales, se calcularán los coeficientes de correlación. La correlación se probará con la transformación z de Fisher y se formará un IC del 95%.