Ćwiczenia u pacjentów ze szpiczakiem mnogim (EMMY)

Wstęp Ćwiczenia fizyczne dla pacjentów hematologicznych są istotnym leczeniem uzupełniającym, w tym u pacjentów ze szpiczakiem mnogim (MM) (Jones 2013). W przypadku raka hematologicznego ćwiczenia są wykonalne, bezpieczne i korzystne pod wieloma względami (wydolność tlenowa, siła mięśni, jakość życia (QOL), zmęczenie, dobrostan psychospołeczny, objawy związane z leczeniem i skład ciała przed, w trakcie i po przeszczepie komórek macierzystych ( Persoon 2013; Haren 2013). Wciąż niewiele jest dowodów na wartość ćwiczeń fizycznych w chorobach hematologicznych, zarówno ogólnie, jak i przy konkretnych diagnozach (Jones 2013; Fong 2014; Liu 2009). Pacjenci ze szpiczakiem mnogim różnią się od innych chorób hematologicznych gorszym stanem funkcjonalnym z powodu bólu kostno-szkieletowego, upośledzoną jakością życia i funkcjami immunologicznymi, ale także powrotem do pracy i ryzykiem renty inwalidzkiej, a ponadto sprawnością fizyczną i czasem aktywności fizycznej zmniejsza się w trakcie leczenia, a pacjenci nie spełniają zaleceń dotyczących aktywności fizycznej (Coleman 2004; Jones 2004; Craike 2013). Dlatego istnieje potrzeba zbadania wpływu ćwiczeń, aby móc podać oparte na dowodach zalecenia dotyczące ćwiczeń u pacjentów ze szpiczakiem mnogim.

W Danii co roku diagnozuje się MM u 320 pacjentów. Mediana wieku w chwili rozpoznania wynosi 68-71 lat, a zapadalność wzrasta wraz z wiekiem. Częstość występowania wzrasta ze względu na starzenie się populacji i poprawę przeżywalności z powodu poprawy leczenia (Kyle 2007; Sihori 2006 i 2004; Alexander 2007; Kumar 2008 i 2014). Zazwyczaj pacjent zgłasza się z bólem kości, niedokrwistością, niewydolnością nerek, nawracającymi infekcjami lub u niektórych pacjentów jest wykrywany przypadkowo poprzez badanie krwi lub moczu. Przyczyną bólu kostnego są destrukcje osteolityczne, które również mogą prowadzić do patologicznych złamań.

Po zdiagnozowaniu większość pacjentów (80%) będzie miała objawy choroby i będzie wymagać rozpoczęcia leczenia. Leczenie MM ma dwa cele. Po pierwsze, systemowa terapia przeciwszpiczakowa ma na celu zmniejszenie obciążenia nowotworem i wydłużenie przeżycia wolnego od choroby i przeżycia całkowitego, a po drugie, leczenie podtrzymujące ma na celu zapobieganie poważnej zachorowalności w wyniku powikłań choroby. Młodsi pacjenci (

Pacjenci z MM (otrzymujący HDT) odczuwają różne objawy (zaburzenia snu i nastroju, zmniejszoną sprawność funkcjonalną, ból, duszność, niepokój, smutek i trudności w skupieniu uwagi). Objawy są ze sobą powiązane i może występować błędne koło (Coleman 2011; Anderson 2007).

Przegląd literatury: Ćwiczenia u pacjentów z MM Zidentyfikowano tylko 3 badania RCT (Coleman 2003 & 2008 & 2012) oraz 1 jednoramienne badanie pilotażowe (Groeneveldt 2013) dotyczące wpływu ćwiczeń fizycznych na pacjentów z MM. Coleman badał pacjentów poddawanych tandemowemu autologicznemu przeszczepowi komórek macierzystych krwi obwodowej bez ryzyka złamania, podczas gdy Groeneveldt badał osoby, które przeżyły szpiczaka mnogiego. Wszystkie programy ćwiczeń były zindywidualizowane i odbywały się w domu, chociaż jedno badanie obejmowało również cotygodniowy trening nadzorowany przez pierwsze trzy miesiące i comiesięczny trening przez kolejne 3 miesiące. Programy ćwiczeń, wszystkie obejmujące rozciąganie, trening aerobowy i trening siłowy, trwały 6 miesięcy, a 3 z nich rozpoczęto podczas indukcji i HDT. Grupie kontrolnej zalecono spacer 20 minut 3 razy w tygodniu.

Jednoramienne badanie pilotażowe u osób, które przeżyły MM, wykazało znaczące pozytywne zmiany w jakości życia, zmęczeniu i sile mięśni, ale nie w wydolności tlenowej. Pozytywne, choć nieistotne, zmiany zaobserwowano w odniesieniu do lęku/depresji. W badaniach Colemana i in. zaobserwowano tendencję do mniejszego spadku wydolności tlenowej/wydolności fizycznej w grupie ćwiczącej w porównaniu z grupą kontrolną. Beztłuszczowa masa ciała (miesięczna) była znacznie zwiększona wśród osób ćwiczących w porównaniu z grupą kontrolną. W ciągu 6 miesięcy wzrosła siła i beztłuszczowa masa ciała, a osoby z grupy kontrolnej odczuwały mniejsze zmęczenie, lepszy nastrój i więcej snu w nocy. Przedstawiono trendy fizjologicznych korzyści związanych z pobieraniem i transfuzją komórek macierzystych podczas przeszczepu.

Jedno badanie Colemana wykazało istotne statystycznie zmiany w trakcie leczenia; spadek wydolności fizycznej, wzrost odczuwanego zmęczenia oraz negatywny wpływ na sen nocny, zarówno w grupie ćwiczącej, jak i kontrolnej. Nie było statystycznie ani klinicznie istotnych różnic w żadnym z badanych wyników między grupą ćwiczącą a grupą kontrolną we wszystkich okresach badania przed chemioterapią, 10-12 tygodni później i 15-16 tygodni po pobraniu komórek macierzystych. Brak znaczących wyników może wynikać ze słabego przestrzegania zaleceń (na podstawie samodzielnie zgłaszanego podsumowania aktywności bez wyników przedstawionych w artykule), braku ustrukturyzowanego nadzoru podczas całej interwencji ruchowej i być może niewystarczającej intensywności w stosunku do wpływu na wydolność tlenową. Co więcej, program kompleksowej terapii przeciw szpiczakowi w Arkansas jest bardzo intensywną chemioterapią, której nie można porównać ze schematami indukcyjnymi stosowanymi w Danii. Ta bardzo intensywna terapia może z powodzeniem niwelować korzyści płynące z treningu fizycznego. Warto jednak zauważyć, że grupa ćwicząca miała lepszą wydolność fizyczną niż grupa kontrolna, choć nieistotna. Co ważne, programy ćwiczeń były wykonalne, akceptowalne i bezpieczne. Przeprowadzone badania mają różne mankamenty, takie jak małe populacje badawcze, brak grupy kontrolnej, brak nadzorowanego szkolenia, brak opisu, czy osoba oceniająca była zaślepiona, nieodpowiedni opis interwencji.

Podsumowując, stwierdzono, że ćwiczenia fizyczne są bezpieczne i wykonalne u pacjentów ze szpiczakiem mnogim podczas indukcji i HDT oraz po wypisaniu ze szpitala. Istnieje luka w piśmiennictwie dotyczącym pacjentów w podeszłym wieku z MM i ogólnie pacjentów leczonych mniej intensywnymi schematami niż HDT.

Wpływ ćwiczeń na sprawność fizyczną wymaga dalszych badań, zwłaszcza że szeroka grupa pacjentów z MM jest również niekorzystna dla pacjentów w podeszłym wieku, co sprawia, że ​​ćwiczenia są jeszcze bardziej istotne jako leczenie uzupełniające na wczesnym etapie choroby w celu utrzymania sprawności fizycznej. Ze względu na charakter choroby obejmującej kości uważa się, że ćwiczenia fizyczne mogą być korzystne dla utrzymania pacjentów z MM zarówno pod względem sprawności fizycznej, jak i utraty masy kostnej, jak w starszej populacji (Chin 2008) oraz u pacjentów z osteoporozą (Hagen 2011; Howe 2011) lub jak stwierdzono w zachęcających wynikach dotyczących zdrowia kości wśród osób, które przeżyły raka (Winters-Stone 2010). Literatura sugeruje, że trening łączony jest korzystny w celu utrzymania lub zwiększenia BMD i beztłuszczowej masy ciała wśród pacjentek z rakiem prostaty lub rakiem piersi (Bolam 2012; Cormie 2014), wśród kobiet po menopauzie (Martyn-St James 2008 i 2009; Palombaro 2006 ) oraz wśród osób starszych (Gómez-Cabello 2012). Zbadano również zmianę markerów kostnych jako efekt ćwiczeń, chociaż w różnych protokołach ćwiczeń. Wyniki zdrowych kobiet i mężczyzn są obiecujące. Markery tworzenia kości są znacznie zwiększone, bez istotnych zmian w markerach resorpcji kości (Shibata 2003; Karabulut 2011). OQL, z perspektywy choroby, wymaga uwagi, ponieważ ćwiczenia mogą poprawić QOL (Persoon 2013; Haren 2013; Mishra 2012 i 2012), a ponieważ ból kości jest głównym problemem u pacjentów ze szpiczakiem mnogim, istotne jest zbadanie bólu jako oddzielnego wynik. Wykazano, że osoby po raku piersi spełniające wytyczne dotyczące aktywności fizycznej istotnie rzadziej zgłaszają ponadprzeciętny ból niż osoby po raku piersi, które nie spełniają wytycznych dotyczących aktywności fizycznej, a osoby, które zawsze były aktywne fizycznie, zgłaszają mniejszy ból niż kobiety nieaktywne (Forsythe 2013). ). Griffith (2009) stwierdzili, że pacjenci z chorobą nowotworową zgłaszają niższy poziom bólu, jeśli stają się bardziej aktywni fizycznie (dostosowany do wieku, diagnozy raka, bólu przed testem, aktywności fizycznej / funkcjonowania fizycznego przed testem), ale Forsythe (2013) wykazał niezmieniony ból poziom mimo wzrostu aktywności fizycznej. Wyniki te sprawiają, że jeszcze ważniejsze jest zbadanie bólu w grupie badaczy. Funkcjonowanie fizyczne będzie miało wpływ na poziom aktywności fizycznej, co ma znaczenie w perspektywie długoterminowej, ale według wiedzy badaczy poziom aktywności fizycznej u pacjentów z MM nie był badany ani prospektywnie, ani obiektywnie.

Rekrutacja Wszyscy pacjenci z nowo zdiagnozowanym szpiczakiem mnogim w szpitalach Roskilde i szpitalu uniwersyteckim w Odense zostaną poddani badaniu przesiewowemu na podstawie kryteriów włączenia i wyłączenia podczas pierwszej wizyty u lekarza (hematologa) w momencie postawienia diagnozy.

Jeśli kwalifikuje się, lekarz zarówno krótko poinformuje pacjenta o projekcie, jak i przekaże pisemną informację o uczestnictwie. Przed następną konsultacją (zwykle po 2-3 dniach) badacz zadzwoni do pacjenta z dalszymi informacjami i odpowie na wszelkie pytania pacjenta dotyczące projektu przed uzyskaniem pisemnej świadomej zgody. Jeśli nie kwalifikuje się lub pacjent nie chce udziału, pacjent zostanie zarejestrowany tylko z powodu wykluczenia.

Projekt Po włączeniu pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej lub grupy kontrolnej. Uczestnicy zostaną podzieleni losowo na bloki i podzieleni na grupy do leczenia (planowana HDT vs. (vs.) nieintensywna terapia), stan sprawności (PFS 0-1 vs. PFS≥2) (Oken 1982) i miejsce badania (Roskilde vs. Odense ). Interwencja rozpocznie się 8. dnia (w 2. tygodniu) po rozpoczęciu leczenia, chyba że względy bezpieczeństwa wymagają przesunięcia rozpoczęcia ćwiczeń. Pomiary we wszystkich punktach czasowych będą prowadzone przez doświadczonych, wykształconych badaczy (fizjoterapeutów). Pomiary będą najlepiej przeprowadzane przez tego samego fizjoterapeutę w każdym miejscu.

Obliczenie mocy Liczbę pacjentów, którzy mają być włączeni, określono za pomocą obliczenia mocy, z poziomem istotności α = 0,05 i mocą 80%, β = 0,20 i minimalną różnicą kliniczną wynoszącą średnią (SD) 7 kg (13,1) w siłę prostowników kolana (Groeneveldt 2013), która jest głównym wynikiem (odpowiadającym wzrostowi o około 23 %). Liczbę potrzebnych pacjentów można oszacować na 44 pacjentów w każdej grupie (interwencja i kontrola).

Analiza statystyczna Zostanie sprawdzone, czy dane mają rozkład normalny. Poniższy opis opiera się na założeniu, że dane mają rozkład normalny. Dla danych ciągłych w skali interwałowej zostanie użyta średnia (sd), a dla danych w skali porządkowej mediana (zakres) i kwartyle zostaną użyte do opisu danych. Różnice wewnątrz grupy między czasami testu i między grupami we wszystkich czasach testu zostaną zbadane za pomocą testu t. Poziom istotności ustalono na p

Aby przetestować hipotezę badaczy dotyczącą pierwotnego wyniku (siła prostownika kolana), zostanie zastosowany test t i obliczony zostanie błąd standardowy średniej różnicy. Średnia różnica wynosząca 7 kg jest uważana za istotną klinicznie i jeśli zostanie uzyskana, można odrzucić H0.

Aby zbadać powiązania między funkcją fizyczną a aktywnością fizyczną, QOL, bólem, beztłuszczową masą ciała, BMD i markerami kostnymi, zostaną wykorzystane wykresy punktowe. Jeśli istnieją korelacje liniowe, zostaną obliczone współczynniki korelacji. Korelacja zostanie przetestowana za pomocą transformacji z Fishera i powstanie 95% CI.