Oefening bij patiënten met multipel myeloom (EMMY)

Achtergrond Lichaamsbeweging is voor hematologische patiënten een relevante aanvullende behandeling, ook bij patiënten met multipel myeloom (MM) (Jones 2013). Bij hematologische kanker is lichaamsbeweging haalbaar, veilig en heilzaam in tal van aspecten (aërobe capaciteit, spierkracht, kwaliteit van leven (QOL), vermoeidheid, psychosociaal welzijn, behandelingsgerelateerde symptomen en lichaamssamenstelling, voor, tijdens en na stamceltransplantatie ( Persoon 2013; Haren 2013). Toch is het bewijs voor de waarde van lichaamsbeweging bij hematologische aandoeningen schaars, in het algemeen en voor specifieke diagnoses (Jones 2013; Fong 2014; Liu 2009). Patiënten met MM kunnen verschillen van andere hematologische aandoeningen, door een slechtere functionele status als gevolg van skeletgerelateerde pijn, aangetaste QOL en immuunfunctie, maar ook door terugkeer naar het werk en het risico op invaliditeitspensioen, en bovendien fysieke prestaties en de tijd van fysiek actief zijn tijdens de behandeling afneemt en patiënten voldoen niet aan de richtlijnen voor lichaamsbeweging (Coleman 2004; Jones 2004; Craike 2013). Daarom is het nodig om het effect van lichaamsbeweging te onderzoeken om evidence-based aanbevelingen te kunnen doen over lichaamsbeweging bij MM-patiënten.

In Denemarken krijgen jaarlijks 320 patiënten de diagnose MM. De mediane leeftijd bij diagnose is 68-71 jaar en de incidentie neemt toe met de leeftijd. De prevalentie neemt toe door vergrijzing en verbeterde overleving door verbeterde medische behandeling (Kyle 2007; Sihori 2006 & 2004; Alexander 2007; Kumar 2008 & 2014). Doorgaans presenteert de patiënt zich met botpijn, bloedarmoede, nierfalen, terugkerende infecties, of bij sommige patiënten wordt het bij toeval ontdekt door bloed- of urineonderzoek. Botpijn wordt veroorzaakt door osteolytische destructies die ook kunnen leiden tot pathologische fracturen.

Wanneer de diagnose wordt gesteld, zullen de meeste patiënten (80%) een symptomatische ziekte hebben en een startbehandeling nodig hebben. De medische behandeling van MM heeft twee doelen. Ten eerste is systemische therapie tegen myeloom gericht op het verminderen van de tumorlast en het verlengen van ziektevrije overleving en algehele overleving, en ten tweede is ondersteunende zorg gericht op het voorkomen van ernstige morbiditeit door ziektecomplicaties. Jongere patiënten (

Patiënten met MM (die HDT krijgen) ervaren verschillende symptomen (slaap- en stemmingsstoornissen, verminderde functionele prestaties, pijn, kortademigheid, angst, verdriet en moeite met opletten. Symptomen hangen met elkaar samen en er kan sprake zijn van een vicieuze cirkel (Coleman 2011; Anderson 2007).

Literatuurbespreking: Bewegen bij patiënten met MM Er zijn slechts 3 RCT-onderzoeken (Coleman 2003 & 2008 & 2012) en 1 eenarmige pilotstudie (Groeneveldt 2013) naar het effect van bewegen bij patiënten met MM geïdentificeerd. Coleman onderzocht patiënten die tandem autologe perifere bloedstamceltransplantatie ondergingen zonder risico op fracturen, terwijl Groeneveldt MM-overlevenden onderzocht. Alle oefenprogramma's waren geïndividualiseerd en thuisgebaseerd, hoewel één studie ook wekelijkse training onder toezicht omvatte gedurende de eerste drie maanden en maandelijks de volgende drie maanden. De oefenprogramma's, alle met stretching, aerobe training en krachttraining, hadden een duur van 6 maanden en 3 daarvan begonnen tijdens de inductie en HDT. De controles kregen het advies om 3 keer per week 20 minuten te lopen.

De eenarmige pilotstudie bij MM-overlevenden toonde significante positieve veranderingen in kwaliteit van leven, vermoeidheid en spierkracht, maar niet in aerobe conditie. Positieve, hoewel niet significante, veranderingen werden gezien met betrekking tot angst/depressie. In de studies van Coleman et al. er was een trend naar minder achteruitgang in aërobe capaciteit/fysieke prestatie in de oefengroep in vergelijking met de controlegroep. Het magere lichaamsgewicht (per maand) was significant hoger bij degenen die trainden in vergelijking met controles. Gedurende de periode van 6 maanden namen de kracht en het magere lichaamsgewicht toe en ervoeren ze minder vermoeidheid, een beter humeur en meer nachtrust dan de controles. Trends van fysiologische voordelen met betrekking tot stamcelverzameling en transfusies tijdens transplantatie werden getoond.

Een studie van Coleman toonde statistisch significante veranderingen tijdens de behandelingskuur; afname van fysieke prestaties, toename van ervaren vermoeidheid en negatief effect op de nachtrust, zowel in de oefengroep als in de controlegroep. Er waren geen statistisch of klinisch significante verschillen in een van de onderzochte uitkomsten tussen de oefengroep en de controlegroep op alle testmomenten voorafgaand aan chemotherapie, 10-12 weken later en 15-16 weken na stamcelverzameling. Het ontbreken van significante resultaten kan te wijten zijn aan een slechte therapietrouw (gebaseerd op zelfgerapporteerde activiteitensamenvatting zonder resultaten in de paper), geen gestructureerd toezicht tijdens de oefeningsinterventie en misschien onvoldoende intensiteit in relatie tot een effect op de aerobe capaciteit. Bovendien is het Arkansas anti-myeloma Total Therapy Program een ​​zeer intensieve chemotherapie die niet vergelijkbaar is met de inductiekuren die in Denemarken worden gebruikt. Deze zeer intensieve behandeling kan de voordelen van fysieke training heel goed tenietdoen. Het is echter opmerkelijk dat de oefengroep een betere fysieke prestatie had dan de controlegroep, hoewel niet significant. Belangrijk is dat de oefenprogramma's haalbaar, acceptabel en veilig waren. De uitgevoerde onderzoeken hebben verschillende tekortkomingen, zoals kleine onderzoekspopulaties, gebrek aan controlegroep, gebrek aan begeleide training, geen beschrijving of de beoordelaar geblindeerd was en onvoldoende beschrijving van de interventie.

Samenvattend is gebleken dat lichaamsbeweging veilig en haalbaar is bij patiënten met MM tijdens inductie en HDT, en na ontslag. Er is een leemte in de literatuur met betrekking tot oudere patiënten met MM en in het algemeen met patiënten die worden behandeld met minder intensieve regimes dan HDT.

Het effect van lichaamsbeweging op het fysiek functioneren moet verder worden onderzocht, vooral omdat de brede groep patiënten met MM ook oudere patiënten compromitteert, waardoor lichaamsbeweging nog relevanter wordt als aanvullende behandeling vroeg in het ziekteverloop om het fysiek functioneren te behouden. Vanwege de aard van de ziekte waarbij de botten betrokken zijn, wordt aangenomen dat lichaamsbeweging gunstig kan zijn voor het behoud van MM-patiënten, zowel wat betreft fysiek functioneren als botverlies, zoals bij de oudere populatie (Chin 2008) en bij patiënten met osteoporose (Hagen 2011; Howe 2011) of zoals gevonden in de bemoedigende resultaten met betrekking tot botgezondheid bij overlevenden van kanker (Winters-Stone 2010). De literatuur suggereert dat gecombineerde training gunstig is om de BMD en vetvrije massa te behouden of te vergroten bij patiënten met prostaatkanker of borstkanker (Bolam 2012; Cormie 2014), bij postmenopauzale vrouwen (Martyn-St James 2008 & 2009; Palombaro 2006 ) en bij ouderen (Gómez-Cabello 2012). Verandering in botmarkers als een effect van lichaamsbeweging is ook onderzocht, zij het in verschillende trainingsprotocollen. De resultaten van gezonde vrouwen en mannen zijn veelbelovend. Botvormingsmarkers zijn significant verhoogd, zonder significante veranderingen in botresorptiemarkers (Shibata 2003; Karabulut 2011). Vanuit een ziektespecifiek perspectief heeft OQL aandacht nodig, aangezien lichaamsbeweging de kwaliteit van leven kan verbeteren (Persoon 2013; Haren 2013; Mishra 2012 & 2012), en aangezien botpijn een groot probleem is bij patiënten met MM, is het relevant om pijn als afzonderlijk onderdeel te onderzoeken. resultaat. Het is aangetoond dat overlevenden van borstkanker die aan de richtlijnen voor lichaamsbeweging voldoen, significant minder kans hebben om bovengemiddelde pijn te rapporteren dan overlevenden van borstkanker die niet aan de richtlijnen voor lichaamsbeweging voldoen, en degenen die altijd fysiek actief zijn geweest, rapporteren minder pijn dan inactieve vrouwen (Forsythe 2013 ). Griffith (2009) heeft ontdekt dat kankerpatiënten een lager pijnniveau rapporteren als ze lichamelijk actiever worden (gecorrigeerd voor leeftijd, kankerdiagnose, pretest pijn, pretest fysieke activiteit/fysiek functioneren), maar Forsythe (2013) heeft onveranderde pijn aangetoond. niveau ondanks toename van fysieke activiteit. Deze resultaten maken het nog belangrijker om pijn in de onderzoeksopstelling te onderzoeken. Fysiek functioneren zal invloed hebben op het niveau van fysieke activiteit, wat belangrijk is vanuit een langetermijnperspectief, maar voor zover de onderzoekers weten is het niveau van fysieke activiteit niet onderzocht bij patiënten met MM, noch in een prospectief ontwerp, noch met objectieve metingen.

Werving Alle patiënten met nieuw gediagnosticeerde MM in het Roskilde Ziekenhuis en het Odense Universitair Ziekenhuis zullen worden gescreend op geschiktheid op basis van in- en uitsluitingscriteria, bij hun eerste afspraak met de arts (hematoloog) op het moment van diagnose.

Indien hiervoor in aanmerking komt, zal de arts de patiënt zowel kort informeren over het project als de schriftelijke deelname-informatie geven. Voor het volgende consult (meestal na 2-3 dagen) belt de onderzoeker de patiënt met meer informatie en beantwoordt hij eventuele vragen van de patiënt over het project voordat schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt verkregen. Indien niet in aanmerking komt of de patiënt niet wil deelnemen, wordt de patiënt alleen geregistreerd op basis van de reden van uitsluiting.

Opzet Na inclusie worden de patiënten 1:1 gerandomiseerd in een interventiegroep of controlegroep. De deelnemers worden blokgerandomiseerd en gestratificeerd naar behandeling (geplande HDT versus (versus) niet-intensieve behandeling), prestatiestatus (PFS 0-1 vs. PFS≥2) (Oken 1982) en onderzoekslocatie (Roskilde vs. Odense ). De ingreep start op dag 8 (in de 2e week) na start van de behandeling, tenzij om veiligheidsredenen het nodig is om de start van de training uit te stellen. De metingen op alle tijdstippen worden uitgevoerd door ervaren, opgeleide onderzoekers (fysiotherapeuten). Metingen worden bij voorkeur op elke locatie door dezelfde fysiotherapeut uitgevoerd.

Powerberekening Het aantal op te nemen patiënten is bepaald door een powerberekening, met een significantieniveau, α = 0,05 en 80% power, β = 0,20 en een minimaal klinisch verschil van gemiddeld (SD) 7 kg (13,1) in de knie-extensorkracht (Groeneveldt 2013), wat de primaire uitkomstmaat is (overeenkomend met een toename van ongeveer 23%). Het aantal benodigde patiënten kan worden geschat op 44 patiënten in elke groep (interventie en controle).

Statistische analyse Er wordt getoetst of gegevens normaal verdeeld zijn. De volgende beschrijving is gebaseerd op de aanname dat gegevens normaal verdeeld zijn. Voor continue gegevens op een intervalschaal wordt gemiddelde(sd) gebruikt en voor gegevens op een ordinale schaal worden mediaan(bereik) en kwartielen gebruikt om gegevens te beschrijven. Verschillen binnen groep tussen toetsmomenten en tussen groepen op alle toetsmomenten worden onderzocht door middel van een t-toets. Het significantieniveau is ingesteld op p

Om de hypothese van de onderzoeker op het primaire resultaat (sterkte van de knie-extensor) te testen, wordt een t-toets gebruikt en wordt de standaardfout van het gemiddelde verschil berekend. Een gemiddeld verschil van 7 kg wordt als klinisch significant beschouwd en als dit wordt bereikt, kan H0 worden verworpen.

Om associaties tussen fysiek functioneren en fysieke activiteit, kwaliteit van leven, pijn, vetvrije massa, BMD en botmarkers te onderzoeken, zullen spreidingsdiagrammen worden gebruikt. Als er lineaire correlaties bestaan, worden de correlatiecoëfficiënten berekend. De correlatie zal worden getest met Fisher's z-transformatie en 95% BI zal worden gevormd.