Exercício em pacientes com mieloma múltiplo (EMMY)

Antecedentes O exercício físico para doentes hematológicos é um tratamento complementar relevante, incluindo em doentes com mieloma múltiplo (MM) (Jones 2013). No câncer hematológico, o exercício é viável, seguro e benéfico em vários aspectos (capacidade aeróbica, força muscular, qualidade de vida (QV), fadiga, bem-estar psicossocial, sintomas relacionados ao tratamento e composição corporal, antes, durante e após o transplante de células-tronco. Pessoa 2013; Haren 2013). Ainda assim, a evidência para o valor do exercício em doenças hematológicas é escassa, em geral e para diagnósticos específicos (Jones 2013; Fong 2014; Liu 2009). Os doentes com MM podem diferir de outras doenças hematológicas, pelo pior estado funcional devido a dores relacionadas com o esqueleto, qualidade de vida e função imunitária afetadas, mas também no retorno ao trabalho e no risco de pensão por invalidez, e ainda desempenho físico e tempo de atividade física diminui ao longo do tratamento e os pacientes não atendem às diretrizes de atividade física (Coleman 2004; Jones 2004; Craike 2013). Portanto, há uma necessidade de examinar o efeito do exercício para poder fornecer recomendações baseadas em evidências sobre o exercício em pacientes com MM.

Na Dinamarca, 320 pacientes são diagnosticados com MM anualmente. A idade mediana no momento do diagnóstico é de 68-71 anos, e a incidência está aumentando com a idade. A prevalência aumenta devido ao envelhecimento da população e melhora da sobrevida devido à melhora no tratamento médico (Kyle 2007; Sihori 2006 e 2004; Alexander 2007; Kumar 2008 e 2014). Normalmente, o paciente apresenta dor óssea, anemia, insuficiência renal, infecções recorrentes ou, para alguns pacientes, é detectado por acaso por meio de triagem de sangue ou urina. A dor óssea é causada por destruições osteolíticas que também podem levar a fraturas patológicas.

Quando diagnosticada, a maioria dos pacientes (80%) terá doença sintomática e precisará iniciar tratamento. O tratamento médico para MM tem dois objetivos. Em primeiro lugar, a terapia sistêmica anti-mieloma visa reduzir a carga tumoral e prolongar a sobrevida livre de doença e a sobrevida global e, em segundo lugar, os cuidados de suporte visam prevenir morbidade grave de complicações da doença. Pacientes mais jovens (

Pacientes com MM (em HDT) percebem diferentes sintomas (distúrbios do sono e do humor, diminuição do desempenho funcional, dor, falta de ar, angústia, tristeza e dificuldade de atenção). Os sintomas estão inter-relacionados e um círculo vicioso pode estar presente (Coleman 2011; Anderson 2007).

Revisão da literatura: Exercício em pacientes com MM Apenas 3 estudos RCT (Coleman 2003 & 2008 & 2012) e 1 estudo piloto de braço único (Groeneveldt 2013) sobre o efeito do exercício em pacientes com MM foram identificados. Coleman investigou pacientes submetidos a transplante autólogo de células-tronco do sangue periférico sem risco de fratura, enquanto Groeneveldt investigou sobreviventes de MM. Todos os programas de exercícios foram individualizados e baseados em casa, embora um estudo também incluísse treinamento supervisionado semanalmente nos primeiros três meses e mensalmente nos três meses seguintes. Os programas de exercícios, todos envolvendo alongamento, treinamento aeróbico e treinamento de resistência de força, tiveram duração de 6 meses, sendo 3 deles iniciados durante a indução e HDT. Os controles foram aconselhados a caminhar 20 minutos 3 vezes por semana.

O estudo piloto de braço único em sobreviventes de MM mostrou mudanças positivas significativas na qualidade de vida, fadiga e força muscular, mas não na aptidão aeróbica. Mudanças positivas, embora não significativas, foram observadas em relação à ansiedade/depressão. Nos estudos de Coleman et al. houve uma tendência de menor declínio na capacidade aeróbica/desempenho físico no grupo de exercício em comparação com o grupo de controle. O peso corporal magro (por mês) aumentou significativamente entre os que se exercitaram em comparação com os controles. Ao longo do período de 6 meses, a força e o peso corporal magro aumentaram e eles perceberam menos fadiga, melhor humor e mais sono noturno do que os controles. Tendências de benefícios fisiológicos em relação à coleta de células-tronco e transfusões durante o transplante foram mostradas.

Um estudo de Coleman mostrou mudanças estatisticamente significativas durante o curso do tratamento; declínio no desempenho físico, aumento da fadiga percebida e efeito negativo sobre o sono noturno, tanto no grupo exercício quanto no grupo controle. Não houve diferenças estatísticas ou clínicas significativas em nenhum dos resultados investigados entre o grupo de exercício e o grupo de controle em todos os tempos de teste antes da quimioterapia, 10-12 semanas depois e 15-16 semanas após a coleta de células-tronco. A falta de resultados significativos pode ser devido à baixa adesão (com base no resumo da atividade autorreferida sem resultados relatados no artigo), nenhuma supervisão estruturada durante a intervenção do exercício e talvez intensidade inadequada em relação a um efeito na capacidade aeróbica. Além disso, o Programa de Terapia Total anti-mieloma do Arkansas é uma quimioterapia altamente intensiva que não é comparável aos regimes de indução usados ​​na Dinamarca. Este tratamento altamente intensivo pode muito bem neutralizar os benefícios do treinamento físico. No entanto, vale ressaltar que o grupo exercício teve melhor desempenho físico do que o grupo controle, embora não significativo. É importante ressaltar que os programas de exercícios foram viáveis, aceitáveis ​​e seguros. Os estudos realizados têm diferentes deficiências, como pequenas populações de estudo, falta de grupo de controle, falta de treinamento supervisionado, não descrição se o avaliador era cego e descrição inadequada da intervenção.

Em resumo, o exercício é considerado seguro e viável em pacientes com MM durante a indução e HDT e após a alta. Existe uma lacuna na literatura em pacientes idosos com MM e em geral em pacientes tratados com esquemas menos intensivos que a HDT.

O efeito do exercício na função física precisa ser mais bem investigado, especialmente porque o amplo grupo de pacientes com MM também compromete pacientes idosos, tornando o exercício ainda mais relevante como tratamento complementar no início do curso da doença para manter a função física. Devido à natureza da doença que envolve os ossos, acredita-se que o exercício pode ser benéfico para manter os pacientes com MM tanto em relação à função física quanto à perda óssea, como na população mais velha (Chin 2008) e em pacientes com osteoporose (Hagen 2011; Howe 2011) ou conforme encontrado nos resultados encorajadores em relação à saúde óssea entre sobreviventes de câncer (Winters-Stone 2010). A literatura sugere que o treinamento combinado é benéfico para manter ou aumentar a DMO e a massa corporal magra entre pacientes com câncer de próstata ou câncer de mama (Bolam 2012; Cormie 2014), entre mulheres na pós-menopausa (Martyn-St James 2008 & 2009; Palombaro 2006 ) e entre idosos (Gómez-Cabello 2012). Alterações nos marcadores ósseos como efeito do exercício também foram investigadas, embora em diferentes protocolos de exercício. Os resultados de mulheres e homens saudáveis ​​são promissores. Os marcadores de formação óssea estão significativamente aumentados, sem alterações significativas nos marcadores de reabsorção óssea (Shibata 2003; Karabulut 2011). OQL, em uma perspectiva específica da doença, precisa de atenção, pois o exercício pode melhorar a qualidade de vida (Persoon 2013; Haren 2013; Mishra 2012 e 2012) e, como a dor óssea é um grande problema em pacientes com MM, é relevante investigar a dor como um fator separado resultado. Foi demonstrado que os sobreviventes de câncer de mama que atendem às diretrizes de atividade física são significativamente menos propensos a relatar dor acima da média do que os sobreviventes de câncer de mama que não atendem às diretrizes de atividade física, e aqueles que sempre foram fisicamente ativos relatam menos dor do que mulheres inativas (Forsythe 2013 ). Griffith (2009) descobriu que pacientes com câncer relatam um nível de dor mais baixo, se eles se tornam mais ativos fisicamente (ajustado para idade, diagnóstico de câncer, dor pré-teste, atividade física pré-teste/funcionamento físico), mas Forsythe (2013) demonstrou dor inalterada apesar do aumento da atividade física. Esses resultados tornam ainda mais importante investigar a dor na configuração dos investigadores. O funcionamento físico terá impacto no nível de atividade física, o que é importante em uma perspectiva de longo prazo, mas, para o conhecimento dos investigadores, o nível de atividade física não foi investigado em pacientes com MM nem em um projeto prospectivo nem com medições objetivas.

Recrutamento Todos os pacientes com MM recém-diagnosticados no Roskilde Hospital e Odense University Hospital serão selecionados para elegibilidade com base nos critérios de inclusão e exclusão, em sua primeira consulta com o médico (hematologista) no momento do diagnóstico.

Se elegível, o médico informará brevemente o paciente sobre o projeto e fornecerá as informações de participação por escrito. Antes da próxima consulta (normalmente após 2-3 dias), o investigador ligará para o paciente com mais informações e responderá a quaisquer perguntas que o paciente possa ter sobre o projeto antes de obter o consentimento informado por escrito. Se não for elegível ou o paciente não quiser participar, o paciente será cadastrado apenas pelo motivo da exclusão.

Projeto Após a inclusão, os pacientes serão randomizados 1:1 em um grupo de intervenção ou grupo controle. Os participantes serão randomizados em bloco e estratificados para tratamento (HDT planejado versus (vs.) tratamento não intensivo), status de desempenho (PFS 0-1 vs. PFS≥2) (Oken 1982) e local do estudo (Roskilde vs. Odense ). A intervenção terá início no dia 8 (na 2ª semana) após o início do tratamento, a menos que razões de segurança tornem necessário adiar o início do exercício. As medições em todos os pontos de tempo serão conduzidas por investigadores experientes e instruídos (fisioterapeutas). As medições serão preferencialmente realizadas pelo mesmo fisioterapeuta em cada local.

Cálculo de poder O número de pacientes a serem incluídos foi determinado por um cálculo de poder, com nível de significância, α = 0,05 e poder de 80%, β = 0,20 e uma diferença clínica mínima de média (DP) 7 kg (13,1) no força extensora do joelho (Groeneveldt 2013), que é o desfecho primário (correspondendo a um aumento de aproximadamente 23%). O número de pacientes necessários pode ser estimado em 44 pacientes em cada grupo (intervenção e controle).

Análise estatística Será testado se os dados seguem uma distribuição normal. A descrição a seguir é baseada na suposição de que os dados são normalmente distribuídos. Para dados contínuos em uma escala de intervalo, média(sd) será usada e para dados em uma escala ordinal, mediana(intervalo) e quartis serão usados ​​para descrever os dados. As diferenças dentro do grupo entre os tempos de teste e entre os grupos em todos os tempos de teste serão examinadas pelo teste t. O nível de significância é definido como p

Para testar a hipótese dos investigadores sobre o resultado primário (força dos extensores do joelho), o teste t será usado e o erro padrão da diferença média será calculado. Uma diferença média de 7 kg é considerada clinicamente significativa e, se for obtida, H0 pode ser rejeitada.

Para investigar associações entre função física e atividade física, QV, dor, massa corporal magra, DMO e marcadores ósseos, gráficos de dispersão serão usados. Se existirem correlações lineares, os coeficientes de correlação serão calculados. A correlação será testada com a transformação z de Fisher e o IC95% será formado.