Bewegung bei Patienten mit multiplem Myelom (EMMY)

Hintergrund Körperliche Bewegung für hämatologische Patienten ist eine relevante ergänzende Behandlung, auch bei Patienten mit multiplem Myelom (MM) (Jones 2013). Bei hämatologischem Krebs ist Bewegung in vielerlei Hinsicht machbar, sicher und vorteilhaft (aerobe Kapazität, Muskelkraft, Lebensqualität (QOL), Müdigkeit, psychosoziales Wohlbefinden, behandlungsbedingte Symptome und Körperzusammensetzung, vor, während und nach einer Stammzelltransplantation ( Person 2013; Haren 2013). Dennoch ist die Evidenz für den Wert von Bewegung bei hämatologischen Erkrankungen spärlich, allgemein und für spezifische Diagnosen (Jones 2013; Fong 2014; Liu 2009). Patienten mit MM können sich von anderen hämatologischen Erkrankungen durch einen schlechteren Funktionsstatus aufgrund von skelettbezogenen Schmerzen, beeinträchtigter QOL und Immunfunktion, aber auch durch die Rückkehr zur Arbeit und das Risiko einer Invaliditätsrente sowie durch die körperliche Leistungsfähigkeit und die Zeit der körperlichen Aktivität unterscheiden während des Behandlungsverlaufs abnimmt und die Patienten die Richtlinien für körperliche Aktivität nicht erfüllen (Coleman 2004; Jones 2004; Craike 2013). Daher ist es notwendig, die Wirkung von körperlicher Betätigung zu untersuchen, um evidenzbasierte Empfehlungen zur körperlichen Betätigung bei MM-Patienten geben zu können.

In Dänemark wird jährlich bei 320 Patienten MM diagnostiziert. Das mittlere Alter bei der Diagnose beträgt 68-71 Jahre, und die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu. Die Prävalenz steigt aufgrund der alternden Bevölkerung und des verbesserten Überlebens aufgrund verbesserter medizinischer Behandlung (Kyle 2007; Sihori 2006 & 2004; Alexander 2007; Kumar 2008 & 2014). Typischerweise stellt sich der Patient mit Knochenschmerzen, Anämie, Nierenversagen, wiederkehrenden Infektionen vor, oder bei einigen Patienten wird es zufällig durch Blut- oder Urinuntersuchungen entdeckt. Knochenschmerzen werden durch osteolytische Zerstörungen verursacht, die auch zu pathologischen Frakturen führen können.

Bei der Diagnose haben die meisten Patienten (80 %) eine symptomatische Erkrankung und müssen mit der Behandlung beginnen. Die medizinische Behandlung von MM hat zwei Ziele. Erstens zielt die systemische Antimyelomtherapie darauf ab, die Tumorlast zu verringern und das krankheitsfreie Überleben und das Gesamtüberleben zu verlängern, und zweitens zielt die unterstützende Behandlung darauf ab, eine schwere Morbidität aufgrund von Krankheitskomplikationen zu verhindern. Jüngere Patienten (

Patienten mit MM (die HDT erhalten) nehmen unterschiedliche Symptome wahr (Schlaf- und Stimmungsstörungen, verminderte funktionelle Leistungsfähigkeit, Schmerzen, Atemnot, Stress, Traurigkeit und Aufmerksamkeitsschwierigkeiten). Die Symptome sind miteinander verknüpft und es kann ein Teufelskreis vorhanden sein (Coleman 2011; Anderson 2007).

Literaturübersicht: Bewegung bei Patienten mit MM Es wurden nur 3 RCT-Studien (Coleman 2003 & 2008 & 2012) und 1 einarmige Pilotstudie (Groeneveldt 2013) bezüglich der Wirkung von Bewegung bei Patienten mit MM identifiziert. Coleman untersuchte Patienten, die sich einer Tandem-Transplantation autologer peripherer Blutstammzellen ohne Frakturrisiko unterzogen, während Groeneveldt MM-Überlebende untersuchte. Alle Übungsprogramme waren individuell und zu Hause, obwohl eine Studie auch ein wöchentliches überwachtes Training in den ersten drei Monaten und monatlich in den folgenden 3 Monaten umfasste. Die Übungsprogramme, die alle aus Dehnungs-, Aerobic- und Kraftwiderstandstraining bestanden, hatten eine Dauer von 6 Monaten, und 3 davon begannen während der Induktion und HDT. Den Kontrollpersonen wurde geraten, dreimal pro Woche 20 Minuten zu Fuß zu gehen.

Die einarmige Pilotstudie bei MM-Überlebenden zeigte signifikante positive Veränderungen bei QOL, Müdigkeit und Muskelkraft, aber nicht bei der aeroben Fitness. Positive, wenn auch nicht signifikante Veränderungen wurden in Bezug auf Angst/Depression beobachtet. In den Studien von Coleman et al. Es gab einen Trend zu einem geringeren Rückgang der aeroben Kapazität/körperlichen Leistungsfähigkeit in der Trainingsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe. Das magere Körpergewicht (pro Monat) war bei den Trainierenden im Vergleich zu den Kontrollen signifikant erhöht. Über den 6-Monats-Zeitraum nahmen die Kraft und das magere Körpergewicht zu und sie nahmen weniger Ermüdung, bessere Stimmung und mehr Nachtschlaf wahr als die Kontrollen. Es wurden Trends der physiologischen Vorteile in Bezug auf die Stammzellenentnahme und Transfusionen während der Transplantation gezeigt.

Eine Coleman-Studie zeigte statistisch signifikante Veränderungen während des Behandlungsverlaufs; Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit, Zunahme der wahrgenommenen Müdigkeit und negative Auswirkung auf den Nachtschlaf, sowohl in der Trainingsgruppe als auch in der Kontrollgruppe. Zu allen Testzeitpunkten vor der Chemotherapie, 10–12 Wochen später und 15–16 Wochen nach der Stammzellenentnahme gab es bei keinem der untersuchten Ergebnisse statistische oder klinisch signifikante Unterschiede zwischen der Trainingsgruppe und der Kontrollgruppe. Das Fehlen signifikanter Ergebnisse kann auf eine schlechte Compliance (basierend auf einer selbst berichteten Aktivitätszusammenfassung ohne berichtete Ergebnisse in der Arbeit), keine strukturierte Überwachung während der Übungsintervention und möglicherweise auf eine unzureichende Intensität in Bezug auf eine Wirkung auf die aerobe Kapazität zurückzuführen sein. Darüber hinaus ist das Anti-Myelom-Gesamttherapieprogramm in Arkansas eine hochintensive Chemotherapie, die nicht mit den Induktionstherapien vergleichbar ist, die in Dänemark angewendet werden. Diese hochintensive Behandlung kann den Vorteilen des körperlichen Trainings durchaus entgegenwirken. Es ist jedoch bemerkenswert, dass die Trainingsgruppe eine bessere körperliche Leistung als die Kontrollgruppe hatte, wenn auch nicht signifikant. Wichtig war, dass die Übungsprogramme durchführbar, akzeptabel und sicher waren. Die durchgeführten Studien weisen verschiedene Mängel auf, wie z. B. kleine Studienpopulationen, fehlende Kontrollgruppe, fehlendes überwachtes Training, keine Beschreibung, ob der Bewerter verblindet war, und unzureichende Beschreibung der Intervention.

Zusammenfassend wird festgestellt, dass Bewegung bei Patienten mit MM während der Induktion und HDT sowie nach der Entlassung sicher und durchführbar ist. Es gibt eine Lücke in der Literatur zu älteren Patienten mit MM und im Allgemeinen zu Patienten, die mit weniger intensiven Regimen als HDT behandelt werden.

Die Wirkung von Bewegung auf die körperliche Funktion muss weiter untersucht werden, insbesondere weil die breite Gruppe von Patienten mit MM auch ältere Patienten beeinträchtigt, was Bewegung als ergänzende Behandlung zu Beginn des Krankheitsverlaufs noch relevanter macht, um die körperliche Funktion aufrechtzuerhalten. Aufgrund der Art der Erkrankung, die die Knochen betrifft, wird davon ausgegangen, dass Bewegung für die Aufrechterhaltung der körperlichen Funktion und des Knochenschwunds von MM-Patienten von Vorteil sein kann, wie bei der älteren Bevölkerung (Chin 2008) und bei Patienten mit Osteoporose (Hagen 2011; Howe 2011) oder wie in den ermutigenden Ergebnissen zur Knochengesundheit bei Krebsüberlebenden festgestellt (Winters-Stone 2010). Die Literatur legt nahe, dass kombiniertes Training vorteilhaft ist, um die BMD und die fettfreie Körpermasse bei Patienten mit Prostatakrebs oder Brustkrebs (Bolam 2012; Cormie 2014) und bei postmenopausalen Frauen (Martyn-St James 2008 & 2009; Palombaro 2006 ) und bei älteren Menschen (Gómez-Cabello 2012). Auch die Veränderung der Knochenmarker als Effekt des Trainings wurde untersucht, wenn auch in unterschiedlichen Trainingsprotokollen. Die Ergebnisse bei gesunden Frauen und Männern sind vielversprechend. Knochenbildungsmarker sind signifikant erhöht, ohne signifikante Veränderungen bei Knochenresorptionsmarkern (Shibata 2003; Karabulut 2011). OQL muss aus krankheitsspezifischer Perspektive beachtet werden, da Bewegung die QOL verbessern kann (Persoon 2013; Haren 2013; Mishra 2012 & 2012) und da Knochenschmerzen ein großes Problem bei Patienten mit MM darstellen, ist es relevant, Schmerz separat zu untersuchen Ergebnis. Es wurde gezeigt, dass Brustkrebsüberlebende, die die Richtlinien für körperliche Aktivität erfüllen, signifikant seltener über überdurchschnittliche Schmerzen berichten als Brustkrebsüberlebende, die die Richtlinien für körperliche Aktivität nicht erfüllen, und dass diejenigen, die immer körperlich aktiv waren, weniger Schmerzen berichten als inaktive Frauen (Forsythe 2013 ). Griffith (2009) haben herausgefunden, dass Krebspatienten ein geringeres Schmerzniveau angeben, wenn sie körperlich aktiver werden (bereinigt um Alter, Krebsdiagnose, Schmerzen vor dem Test, körperliche Aktivität/körperliche Funktionsfähigkeit vor dem Test), aber Forsythe (2013) haben unveränderte Schmerzen gezeigt Niveau trotz Steigerung der körperlichen Aktivität. Diese Ergebnisse machen es umso wichtiger, Schmerzen bei den Ermittlern zu untersuchen. Die körperliche Funktionsfähigkeit wird sich auf das Ausmaß der körperlichen Aktivität auswirken, was langfristig von Bedeutung ist, aber nach Kenntnis der Forscher wurde das Ausmaß der körperlichen Aktivität bei Patienten mit MM weder in einem prospektiven Design noch mit objektiven Messungen untersucht.

Rekrutierung Alle Patienten mit neu diagnostiziertem MM am Roskilde Hospital und Odense University Hospital werden bei ihrem ersten Termin mit dem Arzt (Hämatologen) zum Zeitpunkt der Diagnose anhand der Einschluss- und Ausschlusskriterien auf Eignung geprüft.

Der behandelnde Arzt wird den Patienten bei Eignung sowohl kurz über das Projekt informieren als auch die schriftliche Teilnahmeinformation erteilen. Vor der nächsten Konsultation (in der Regel nach 2-3 Tagen) wird der Prüfarzt den Patienten mit weiteren Informationen anrufen und alle Fragen beantworten, die der Patient möglicherweise zum Projekt hat, bevor eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt wird. Wenn dies nicht möglich ist oder der Patient dies nicht möchte teilnehmen, wird der Patient nur mit dem Ausschlussgrund registriert.

Design Nach der Aufnahme werden die Patienten 1:1 in eine Interventions- oder Kontrollgruppe randomisiert. Die Teilnehmer werden blockrandomisiert und stratifiziert nach Behandlung (geplante HDT versus (vs.) nicht-intensive Behandlung), Leistungsstatus (PFS 0-1 vs. PFS≥2) (Oken 1982) und Studienort (Roskilde vs. Odense ). Der Eingriff beginnt am 8. Tag (in der 2. Woche) nach Behandlungsbeginn, es sei denn, Sicherheitsgründe erfordern eine Verschiebung des Trainingsbeginns. Die Messungen werden zu allen Zeitpunkten von erfahrenen, ausgebildeten Untersuchern (Physiotherapeuten) durchgeführt. Die Messungen werden vorzugsweise von demselben Physiotherapeuten an jedem Standort durchgeführt.

Power-Berechnung Die Anzahl der einzuschließenden Patienten wurde durch eine Power-Berechnung bestimmt, mit einem Signifikanzniveau von α = 0,05 und einer 80 %-Power von β = 0,20 und einer minimalen klinischen Differenz von Mittelwert (SD) 7 kg (13,1). Kniestreckerkraft (Groeneveldt 2013), die der primäre Endpunkt ist (entspricht einer Steigerung von ca. 23 %). Die Anzahl der benötigten Patienten kann auf 44 Patienten in jeder Gruppe geschätzt werden (Intervention und Kontrolle).

Statistische Analyse Es wird getestet, ob Daten einer Normalverteilung folgen. Die folgende Beschreibung basiert auf der Annahme, dass Daten normalverteilt sind. Für kontinuierliche Daten in einer Intervallskala wird Mittelwert (SD) verwendet und für Daten in einer Ordinalskala werden Median (Bereich) und Quartile verwendet, um Daten zu beschreiben. Unterschiede innerhalb der Gruppe zwischen den Testzeiten und zwischen den Gruppen zu allen Testzeiten werden durch den t-Test untersucht. Das Signifikanzniveau wird auf p gesetzt

Um die Hypothese des Ermittlers zum primären Ergebnis (Kniestreckerstärke) zu testen, wird der t-Test verwendet und der Standardfehler der mittleren Differenz berechnet. Ein mittlerer Unterschied von 7 kg wird als klinisch signifikant angesehen, und wenn dieser erreicht wird, kann H0 verworfen werden.

Um Zusammenhänge zwischen körperlicher Funktion und körperlicher Aktivität, QOL, Schmerzen, fettfreier Körpermasse, BMD und Knochenmarkern zu untersuchen, werden Streudiagramme verwendet. Liegen lineare Korrelationen vor, werden die Korrelationskoeffizienten berechnet. Die Korrelation wird mit Fisher´s z Transformation getestet und 95% CI gebildet.