Trening hos pasienter med myelomatose (EMMY)

Bakgrunn Fysisk trening for hematologiske pasienter er en relevant komplementær behandling, også hos pasienter med myelomatose (MM) (Jones 2013). Ved hematologisk kreft er trening mulig, trygg og fordelaktig i en rekke aspekter (aerob kapasitet, muskelstyrke, livskvalitet (QOL), tretthet, psykososialt velvære, behandlingsrelaterte symptomer og kroppssammensetning, før, under og etter stamcelletransplantasjon ( Person 2013; Haren 2013). Fortsatt er bevisene for verdien av trening ved hematologiske sykdommer sparsommelig, generelt og for spesifikke diagnoser (Jones 2013; Fong 2014; Liu 2009). Pasienter med MM kan skille seg fra andre hematologiske sykdommer, ved dårligere funksjonsstatus på grunn av skjelettrelaterte smerter, påvirket QOL og immunfunksjon, men også i retur til arbeid og i risiko for uførepensjon, og dessuten fysisk ytelse og tidspunkt for å være fysisk aktiv reduseres gjennom behandlingsforløpet og pasientene oppfyller ikke retningslinjer for fysisk aktivitet (Coleman 2004; Jones 2004; Craike 2013). Det er derfor behov for å undersøke effekten av trening for å kunne gi evidensbaserte anbefalinger om trening hos MM-pasienter.

I Danmark får 320 pasienter diagnosen MM årlig. Median alder ved diagnose er 68-71 år, og forekomsten øker med alderen. Prevalensen øker på grunn av den aldrende befolkningen og forbedret overlevelse på grunn av forbedring i medisinsk behandling (Kyle 2007; Sihori 2006 & 2004; Alexander 2007; Kumar 2008 & 2014). Vanligvis presenterer pasienten skjelettsmerter, anemi, nyresvikt, tilbakevendende infeksjoner, eller for noen pasienter oppdages det ved en tilfeldighet gjennom screening av blod eller urin. Bensmerter er forårsaket av osteolytiske ødeleggelser som også kan føre til patologiske brudd.

Ved diagnosen vil de fleste pasienter (80 %) ha symptomatisk sykdom og må starte behandling. Den medisinske behandlingen for MM har to mål. For det første tar sikte på systemisk terapi mot myelom å redusere svulstbelastningen og forlenge sykdomsfri overlevelse og total overlevelse, og for det andre tar støttende omsorg sikte på å forhindre alvorlig sykelighet fra sykdomskomplikasjoner. Yngre pasienter (

Pasienter med MM (mottar HDT) oppfatter ulike symptomer (søvn- og humørforstyrrelser, nedsatt funksjonsevne, smerte, kortpustethet, angst, tristhet og problemer med å ta hensyn. Symptomer henger sammen og en ond sirkel kan være tilstede (Coleman 2011; Anderson 2007).

Litteraturgjennomgang: Trening hos pasienter med MM Kun 3 RCT-studier (Coleman 2003 & 2008 & 2012) og 1 enarmspilotstudie (Groeneveldt 2013) angående effekten av trening hos pasienter med MM er identifisert. Coleman undersøkte pasienter som gjennomgikk tandem autolog perifert blodstamcelletransplantasjon uten risiko for brudd, mens Groeneveldt undersøkte MM-overlevende. Alle treningsprogrammene var individualiserte og hjemmebaserte, selv om en studie også inkluderte ukentlig veiledet trening de første tre månedene og månedlig de påfølgende 3 månedene. Treningsprogrammene, som alle kompromitterte tøying, aerobic trening og styrketrening, hadde en varighet på 6 måneder, og 3 av dem startet under induksjon og HDT. Kontrollene ble anbefalt å gå 20 minutter 3 ganger i uken.

Enarmspilotstudien med MM-overlevende viste signifikante positive endringer i QOL, tretthet og muskelstyrke, men ikke i aerob kondisjon. Positive, men ikke signifikante, endringer ble sett angående angst/depresjon. I studiene til Coleman et al. det var en trend mot mindre nedgang i aerob kapasitet/fysisk ytelse i treningsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Mager kroppsvekt (per måned) var signifikant økt blant de som trente sammenlignet med kontrollene. I løpet av 6 måneders perioden økte styrke og slank kroppsvekt, og de opplevde mindre tretthet, bedre humør og mer nattesøvn enn kontrollene. Trender med fysiologiske fordeler angående stamcelleinnsamling og transfusjoner under transplantasjon ble vist.

En Coleman-studie viste statistisk signifikante endringer i løpet av behandlingsforløpet; nedgang i fysisk prestasjon, økning i opplevd tretthet og negativ effekt på nattesøvnen, både i treningsgruppen eller kontrollgruppen. Det var ingen statistisk eller klinisk signifikant forskjell i noen av de undersøkte resultatene mellom treningsgruppen og kontrollgruppen på alle testtidspunkter før kjemoterapi, 10-12 uker senere og 15-16 uker etter stamcelleinnsamling. Mangelen på signifikante resultater kan skyldes dårlig etterlevelse (basert på selvrapportert aktivitetsoppsummering uten resultater rapportert i oppgaven), ingen strukturert tilsyn gjennom hele treningsintervensjonen og kanskje utilstrekkelig intensitet i forhold til en effekt i aerob kapasitet. Dessuten er Arkansas anti-myelom Total Therapy Program en svært intensiv kjemoterapi som ikke kan sammenlignes med induksjonsregimene som brukes i Danmark. Denne svært intensive behandlingen kan godt motvirke fordelene med fysisk trening. Det er imidlertid verdt å merke seg at treningsgruppen hadde en bedre fysisk ytelse enn kontrollgruppen, men ikke signifikant. Viktigere, treningsprogrammene var gjennomførbare, akseptable og trygge. De utførte studiene har ulike mangler, som små studiepopulasjoner, mangel på kontrollgruppe, mangel på veiledet opplæring, ingen beskrivelse av hvorvidt assessor var blindet og mangelfull beskrivelse av intervensjonen.

Oppsummert er trening funnet å være trygg og mulig hos pasienter med MM under induksjon og HDT, og etter utskrivning. Det er et gap i litteraturen om eldre pasienter med MM og generelt hos pasienter behandlet med mindre intensive regimer enn HDT.

Effekten av trening på fysisk funksjon må undersøkes nærmere, spesielt fordi den brede gruppen av pasienter med MM også kompromitterer eldre pasienter, noe som gjør trening enda mer aktuelt som en komplementær behandling tidlig i sykdomsforløpet for å opprettholde fysisk funksjon. På grunn av arten av sykdommen som involverer bein, antas det at trening kan være gunstig for å opprettholde MM-pasienters både når det gjelder fysisk funksjon og bentap, som i den eldre befolkningen (Chin 2008) og hos pasienter med osteoporose (Hagen 2011; Howe 2011) eller som funnet i de oppmuntrende resultatene angående beinhelse blant kreftoverlevere (Winters-Stone 2010). Litteraturen antyder at kombinert trening er gunstig for å opprettholde eller øke BMD og mager kroppsmasse blant pasienter med prostatakreft eller brystkreft (Bolam 2012; Cormie 2014), blant postmenopausale kvinner (Martyn-St James 2008 & 2009; Palombaro 2006 ) og blant eldre (Gómez-Cabello 2012). Endring i benmarkører som en effekt av trening har også blitt undersøkt, men i forskjellige treningsprotokoller. Resultatene fra friske kvinner og menn er lovende. Bendannelsesmarkører økes betydelig, uten signifikante endringer i benresorpsjonsmarkører (Shibata 2003; Karabulut 2011). OQL, i et sykdomsspesifikt perspektiv, trenger oppmerksomhet siden trening kan forbedre QOL (Persoon 2013; Haren 2013; Mishra 2012 & 2012), og siden beinsmerter er et stort problem hos pasienter med MM, er det relevant å undersøke smerte som en egen utfall. Det er vist at brystkreftoverlevere som oppfyller retningslinjene for fysisk aktivitet har betydelig mindre sannsynlighet for å rapportere smerte over gjennomsnittet enn brystkreftoverlevere som ikke oppfyller retningslinjene for fysisk aktivitet, og de som alltid har vært fysisk aktive rapporterer mindre smerte enn inaktive kvinner (Forsythe 2013) ). Griffith (2009) har funnet at kreftpasienter rapporterer et lavere smertenivå hvis de blir mer fysisk aktive (justert for alder, kreftdiagnose, pretestsmerter, pretest fysisk aktivitet/fysisk funksjon), men Forsythe (2013) har vist uendret smerte nivå til tross for økt fysisk aktivitet. Disse resultatene gjør det enda viktigere å undersøke smerte i etterforskerne som er satt opp. Fysisk fungering vil ha innvirkning på nivået av fysisk aktivitet, noe som har betydning i et langsiktig perspektiv, men etter utforskernes kunnskap er nivået av fysisk aktivitet ikke undersøkt hos pasienter med MM verken i et prospektivt design eller med objektive målinger.

Rekruttering Alle pasienter med nydiagnostisert MM ved Roskilde Sykehus og Odense Universitetssykehus vil bli screenet for kvalifisering på grunnlag av inklusjons- og eksklusjonskriterier, ved deres første avtale med legen (hematolog) ved diagnosetidspunktet.

Hvis kvalifisert, vil legen både kort informere pasienten om prosjektet, og gi skriftlig deltakelsesinformasjon. Før neste konsultasjon (vanligvis etter 2-3 dager), vil utrederen ringe pasienten med ytterligere informasjon og ta opp eventuelle spørsmål pasienten måtte ha angående prosjektet før skriftlig informert samtykke innhentes. Hvis ikke kvalifisert eller pasienten ikke ønsker å delta, vil pasienten kun registreres etter årsaken til eksklusjon.

Design Etter inkludering vil pasientene bli randomisert 1:1 til en intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe. Deltakerne vil blokkeres randomisert og stratifisert til behandling (planlagt HDT versus (vs.) ikke-intensiv behandling), prestasjonsstatus (PFS 0-1 vs. PFS≥2) (Oken 1982), og studiested (Roskilde vs. Odense). ). Intervensjonen starter på dag 8 (i 2. uke) etter behandlingsstart med mindre sikkerhetsmessige årsaker gjør det nødvendig å utsette treningsstart. Målingene til enhver tid vil bli utført av erfarne, utdannede etterforskere (fysioterapeuter). Målinger vil fortrinnsvis bli utført av samme fysioterapeut på hvert sted.

Kraftberegning Antall pasienter som skal inkluderes er bestemt ved en styrkeberegning, med et signifikansnivå, α = 0,05 og 80 % effekt, β = 0,20 og en minimum klinisk forskjell på gjennomsnitt(SD) 7 kg(13,1) i kneekstensorstyrke (Groeneveldt 2013), som er det primære resultatet (tilsvarer en økning på ca. 23 %). Antall pasienter som trengs, kan estimeres til 44 pasienter i hver gruppe (intervensjon og kontroll).

Statistisk analyse Det vil bli testet om data følger en normalfordeling. Følgende beskrivelse er basert på en antagelse om at data er normalfordelt. For kontinuerlige data i en intervallskala vil middel(sd) bli brukt og for data i en ordinalskala vil median(rekkevidde) og kvartiler brukes for å beskrive data. Forskjeller internt i gruppen mellom testtider og mellom grupper til alle testtidspunkter vil bli undersøkt ved t-test. Signifikansnivået er satt til s

For å teste etterforskerens hypotese om det primære utfallet (kneekstensorstyrke), vil t-testen bli brukt og standardfeilen for gjennomsnittsforskjellen vil bli beregnet. En gjennomsnittlig forskjell på 7 kg anses som klinisk signifikant, og dersom dette oppnås kan H0 avvises.

For å undersøke sammenhenger mellom fysisk funksjon og fysisk aktivitet, QOL, smerte, mager kroppsmasse, BMD og benmarkører, vil spredningsplott bli brukt. Hvis det eksisterer lineære korrelasjoner, vil korrelasjonskoeffisientene bli beregnet. Korrelasjonen vil bli testet med Fishers z-transformasjon og 95% CI vil bli dannet.