Упражнения у пациентов с множественной миеломой (EMMY)

Актуальность темы Физические упражнения для гематологических пациентов являются важным дополнительным лечением, в том числе у пациентов с множественной миеломой (ММ) (Jones, 2013). При гематологическом раке физические упражнения возможны, безопасны и полезны во многих аспектах (аэробная способность, мышечная сила, качество жизни (КЖ), утомляемость, психосоциальное благополучие, симптомы, связанные с лечением, и состав тела, до, во время и после трансплантации стволовых клеток. Персон 2013; Харен 2013). Тем не менее, доказательств ценности физических упражнений при гематологических заболеваниях мало, как в целом, так и в отношении конкретных диагнозов (Jones 2013; Fong 2014; Liu 2009). Пациенты с ММ могут отличаться от других гематологических заболеваний более плохим функциональным статусом из-за боли, связанной со скелетом, ухудшением качества жизни и иммунной функции, а также возвращением к работе и риском выхода на пенсию по инвалидности, а также физической работоспособностью и продолжительностью физической активности. уменьшается на протяжении всего курса лечения, и пациенты не соблюдают рекомендации по физической активности (Coleman 2004; Jones 2004; Craike 2013). Следовательно, необходимо изучить влияние упражнений, чтобы иметь возможность дать основанные на доказательствах рекомендации по упражнениям у пациентов с ММ.

В Дании ежегодно диагностируют ММ у 320 пациентов. Средний возраст при постановке диагноза составляет 68-71 год, заболеваемость увеличивается с возрастом. Распространенность увеличивается из-за старения населения и повышения выживаемости благодаря улучшению лечения (Kyle 2007; Sihori 2006 и 2004; Alexander 2007; Kumar 2008 и 2014). Как правило, у пациента отмечаются боли в костях, анемия, почечная недостаточность, рецидивирующие инфекции, а у некоторых пациентов заболевание обнаруживается случайно при скрининге крови или мочи. Боль в костях вызывается остеолитическими разрушениями, которые также могут приводить к патологическим переломам.

При постановке диагноза у большинства пациентов (80%) будет симптоматическое заболевание, и им потребуется начать лечение. Медикаментозное лечение ММ преследует две цели. Во-первых, системная антимиеломная терапия направлена ​​на снижение опухолевой массы и продление безрецидивной и общей выживаемости, а во-вторых, поддерживающая терапия направлена ​​на предотвращение серьезных осложнений заболевания. Молодые пациенты (

Пациенты с ММ (получающие ГДТ) отмечают различные симптомы (нарушения сна и настроения, снижение функциональной работоспособности, боль, одышку, дистресс, грусть и трудности с концентрацией внимания). Симптомы взаимосвязаны, и может возникнуть порочный круг (Coleman 2011; Anderson 2007).

Обзор литературы: физические упражнения у пациентов с ММ Было выявлено только 3 РКИ (Coleman 2003, 2008 и 2012) и 1 пилотное исследование с одной группой (Groeneveldt, 2013) относительно влияния физических упражнений на пациентов с ММ. Coleman исследовал пациентов, перенесших тандемную аутологичную трансплантацию стволовых клеток периферической крови без риска переломов, в то время как Groeneveldt исследовал пациентов, перенесших ММ. Все программы упражнений были индивидуальными и выполнялись дома, хотя одно исследование также включало еженедельные тренировки под наблюдением в течение первых трех месяцев и ежемесячные в течение следующих 3 месяцев. Программы упражнений, все из которых включали растяжку, аэробные тренировки и силовые тренировки с отягощениями, имели продолжительность 6 месяцев, и 3 из них начинались во время индукции и HDT. Контрольной группе рекомендовали ходить по 20 минут 3 раза в неделю.

Пилотное исследование с одной группой у выживших после ММ показало значительные положительные изменения в качестве жизни, утомляемости и мышечной силе, но не в аэробной форме. Положительные, хотя и незначительные, изменения наблюдались в отношении тревоги/депрессии. В исследованиях Coleman et al. наблюдалась тенденция к меньшему снижению аэробных возможностей/физической работоспособности в группе упражнений по сравнению с контрольной группой. Безжировая масса тела (в месяц) была значительно увеличена среди тех, кто тренировался, по сравнению с контрольной группой. В течение 6 месяцев сила и безжировая масса тела увеличились, и они чувствовали меньшую усталость, лучшее настроение и больше сна в ночное время, чем контрольная группа. Были показаны тенденции физиологических преимуществ в отношении сбора стволовых клеток и трансфузий во время трансплантации.

Одно исследование Coleman показало статистически значимые изменения во время курса лечения; снижение физической работоспособности, повышение воспринимаемой усталости и негативное влияние на ночной сон как в группе упражнений, так и в контрольной группе. Не было статистически значимых или клинически значимых различий ни в одном из исследованных исходов между группой упражнений и контрольной группой во все периоды испытаний до химиотерапии, через 10–12 недель и через 15–16 недель после забора стволовых клеток. Отсутствие значимых результатов может быть связано с плохим соблюдением режима (на основе самоотчета об активности без результатов, представленных в документе), отсутствием структурированного контроля на протяжении всего вмешательства и, возможно, недостаточной интенсивностью по отношению к влиянию на аэробную способность. Кроме того, Арканзасская программа тотальной терапии против миеломы представляет собой высокоинтенсивную химиотерапию, несопоставимую со схемами индукции, которые используются в Дании. Это очень интенсивное лечение может очень хорошо нейтрализовать преимущества физических тренировок. Однако следует отметить, что в группе упражнений физическая работоспособность была выше, чем в контрольной группе, хотя и незначительно. Важно, чтобы программы упражнений были выполнимыми, приемлемыми и безопасными. Проведенные исследования имеют различные недостатки, такие как небольшая исследуемая популяция, отсутствие контрольной группы, отсутствие обучения под наблюдением, отсутствие описания того, был ли оценщик ослеплен, и неадекватное описание вмешательства.

Таким образом, физические упражнения признаны безопасными и выполнимыми у пациентов с ММ во время индукции и ГДТ, а также после выписки. В литературе имеется пробел, касающийся пожилых пациентов с ММ и в целом пациентов, получавших менее интенсивные режимы, чем ГДТ.

Влияние упражнений на физическую функцию нуждается в дальнейшем изучении, особенно потому, что большая группа пациентов с ММ также подвергает риску пожилых пациентов, что делает упражнения еще более актуальными в качестве дополнительного лечения на ранних стадиях заболевания для поддержания физической функции. Из-за характера заболевания, затрагивающего кости, считается, что физические упражнения могут быть полезными для поддержания пациентов с ММ как с точки зрения физической функции, так и с потерей костной массы, как у пожилых людей (Chin 2008), так и у пациентов с остеопорозом (Hagen 2011; Howe 2011) или обнадеживающие результаты относительно здоровья костей у выживших после рака (Winters-Stone 2010). В литературе предполагается, что комбинированные тренировки полезны для поддержания или увеличения МПК и безжировой массы тела у пациентов с раком предстательной железы или молочной железы (Bolam 2012; Cormie 2014), у женщин в постменопаузе (Martyn-St James 2008 & 2009; Palombaro 2006). ) и среди пожилых людей (Gómez-Cabello 2012). Изменения костных маркеров в результате упражнений также были исследованы, хотя и в разных протоколах упражнений. Результаты здоровых женщин и мужчин многообещающие. Маркеры костеобразования значительно повышены, без существенных изменений маркеров резорбции кости (Shibata 2003; Karabulut 2011). OQL, с точки зрения конкретного заболевания, требует внимания, поскольку упражнения могут улучшить качество жизни (Person 2013; Haren 2013; Mishra 2012 & 2012), а поскольку боль в костях является серьезной проблемой у пациентов с ММ, уместно исследовать боль как отдельную проблему. исход. Было продемонстрировано, что выжившие после рака молочной железы, соблюдающие рекомендации по физической активности, значительно реже сообщают о боли выше среднего, чем выжившие после рака молочной железы, не соблюдающие рекомендации по физической активности, а те, кто всегда был физически активным, сообщают о меньшей боли, чем неактивные женщины (Forsythe 2013). ). Гриффит (2009) обнаружил, что больные раком сообщают о более низком уровне боли, если они становятся более физически активными (с поправкой на возраст, диагноз рака, претестовую боль, предтестовую физическую активность/физическое функционирование), но Форсайт (2013) продемонстрировал неизменную боль. уровне, несмотря на увеличение физической активности. Эти результаты делают еще более важным изучение боли у следователей. Физическое функционирование будет влиять на уровень физической активности, что имеет значение в долгосрочной перспективе, но, насколько известно исследователям, уровень физической активности у пациентов с ММ не изучался ни в проспективном дизайне, ни с помощью объективных измерений.

Набор Все пациенты с недавно диагностированной ММ в больнице Роскилле и Университетской больнице Оденсе будут проверены на соответствие критериям включения и исключения при первом посещении врача (гематолога) во время постановки диагноза.

При наличии права врач кратко проинформирует пациента о проекте и предоставит письменную информацию об участии. Перед следующей консультацией (обычно через 2-3 дня) исследователь позвонит пациенту и предоставит дополнительную информацию и ответит на любые вопросы, которые могут возникнуть у пациента относительно проекта, прежде чем будет получено письменное информированное согласие. Если пациент не имеет права или не хочет участие, пациент будет зарегистрирован только по причине исключения.

Дизайн После включения пациенты будут рандомизированы 1:1 в группу вмешательства или контрольную группу. Участники будут рандомизированы по блокам и стратифицированы по группам лечения (планируемая ГДТ в сравнении с неинтенсивным лечением), функциональному состоянию (ВБП 0–1 в сравнении с ВБП ≥2) (Oken 1982) и месту проведения исследования (Роскильде в сравнении с Оденсе). ). Вмешательство начнется на 8-й день (на 2-й неделе) после начала лечения, если только соображения безопасности не заставят отложить начало упражнений. Измерения во все моменты времени будут проводиться опытными, образованными исследователями (физиотерапевтами). Измерения предпочтительно будут проводиться одним и тем же физиотерапевтом на каждом участке.

Расчет мощности Количество включенных пациентов определялось расчетом мощности с уровнем значимости α = 0,05 и мощностью 80%, β = 0,20 и минимальной клинической разницей среднего (SD) 7 кг (13,1) в сила разгибателей колена (Groeneveldt 2013), которая является основным результатом (соответствует увеличению примерно на 23%). Количество необходимых пациентов может быть оценено в 44 пациента в каждой группе (вмешательство и контроль).

Статистический анализ Будет проверено, соответствуют ли данные нормальному распределению. Следующее описание основано на предположении, что данные распределяются нормально. Для непрерывных данных в интервальной шкале будет использоваться среднее (sd), а для данных в порядковой шкале для описания данных будут использоваться медиана (диапазон) и квартили. Различия внутри группы между временами испытаний и между группами во все времена испытаний будут проверяться с помощью t-критерия. Уровень значимости установлен на p

Чтобы проверить гипотезу исследователей о первичном результате (сила разгибателей коленного сустава), будет использоваться t-критерий, и будет рассчитана стандартная ошибка средней разницы. Средняя разница в 7 кг считается клинически значимой, и если она получена, Н0 можно отклонить.

Для исследования связи между физической функцией и физической активностью, качеством жизни, болью, безжировой массой тела, BMD и костными маркерами будут использоваться диаграммы рассеяния. Если существуют линейные корреляции, будут рассчитаны коэффициенты корреляций. Корреляция будет проверена с помощью z-преобразования Фишера, и будет сформирован 95% ДИ.