Prenatální zánět a perinatální výsledky

POZADÍ

Prevence špatných perinatálních výsledků je cílem veškeré prenatální péče, ale u koho se rozvine preeklampsie nebo se narodí dítě s omezeným růstem, je notoricky obtížné předvídat. Rostoucí množství důkazů naznačuje, že zánětlivé markery mohou pomoci předvídat špatné výsledky, a to i před současným těhotenstvím a po něm. C-reaktivní protein (CRP) je produkován játry v reakci na imunitní provokaci a pomáhá aktivovat systém komplementu. Protože se snadno testuje pomocí flebotomie a méně invazivního odběru kapilárních krevních skvrn, je oblíbeným markerem pro studium zánětu v tak různorodých oborech, jako je imunologie, porodnictví a gynekologie, primární péče, antropologie a epidemiologie. Těhotenství je prozánětlivý stav a studie reprodukční fyziologie ukázaly, že CRP je vyšší u těhotných žen než u netěhotných žen stejného věku a stále vyšší u životaschopných těhotenství než u spontánních potratů nebo mimoděložních těhotenství. Ale pohled na ekologii variace CRP ukazuje trendy s klinickým významem.

CRP je vyšší u obézních těhotných žen než u jejich štíhlejších protějšků a pozitivně koreluje s tělesným tukem, poměrem pasu a boků a HDL. Zatímco u nediabetických těhotných žen CRP zřejmě nesouvisí s inzulínovou senzitivitou, u těhotných žen s diabetes mellitus I. typu CRP pozitivně koreluje s vyšším HgBA1C a progresí retinopatie. CRP stoupá s prenatální terapií železem, během porodu a v poporodním období. Je vyšší u žen, které prodělaly císařský řez, než u žen, které porodily vaginálně. A fyziologické stavy nejsou jediné proměnné spojené s variací CRP. Ve studii 52 žen v Denveru v Coloradu bylo vyšší CRP spojeno s vyšším skóre životního stresu ve druhém trimestru a nižším skóre sociální podpory ve třetím trimestru. Ve studii 775 žen v Severní Karolíně bylo vyšší CRP spojeno s černou rasou, kterou si sami oznámili, nárokem na potravinové lístky, nedostatkem soukromého pojištění, svobodou, předchozím předčasným porodem a hmotností matky. Odpovídá zvýšený zánětlivý marker také mateřské nebo fetální morbiditě?

Většina výzkumů naznačuje, že ano. Zatímco jedna studie na 32 finských ženách neprokázala žádný rozdíl v CRP mezi těmi, které měly předčasnou rupturu membrán před porodem (PPROM) a gestačními věkově odpovídajícími kontrolami, a jedna studie těhotných náctiletých v New Yorku ukázala, že CRP nesouvisí ani s gestačním věkem při narození, ani s gestačním věkem. porodní hmotnost, většina studií u žen v USA, Ekvádoru, Kolumbii, Nizozemsku, Maďarsku, Turecku, Indii a Jižní Koreji ukázala, že vyšší CRP ve třetím trimestru je spojeno se zvýšeným rizikem preeklampsie, omezení intrauterinního růstu a předčasných porodů. . Také se zdá, že zvýšené zánětlivé markery mohou souviset s dlouhodobou mateřskou a kojeneckou morbiditou. Když bylo CRP testováno na prospektivní kohortě žen po porodu, které podstoupily screening diabetu 3 měsíce a 12 měsíců po porodu, ty ženy, u kterých se rozvinul diabetes, měly vyšší CRP ve 3. měsíci. A ve Španělsku bylo vysoké CRP u matky v prvním trimestru spojeno s vyšším rizikem pískotů u kojenců a infekcí dýchacích cest ve 14. měsíci (kontrola pohlaví, porodní hmotnosti, nedonošenosti, kouření matek a konzumace alkoholu, parity, BMI matky před otěhotněním, celkový IgE u matky, docházka do školky a kojení.

Takže zatímco data o prognostické hodnotě CRP během těhotenství se hromadí již více než deset let, tato proměnná není v klinické porodnické praxi příliš zkoumána. Kromě toho se většina výzkumů zaměřila na statická měření CRP, nikoli na dynamickou reakci ženy na imunitní výzvu během těhotenství kvůli nesčetným etickým obavám spojeným s klinickými studiemi zahrnujícími těhotné ženy: je možné, že zánětlivá reakce ženy na výzvu je větší. klinicky relevantní než její výchozí hladina CRP.

CÍLE VÝZKUMU

Vyšetřovatelé navrhují odpovědět na obě výše uvedené mezery ve výzkumu měřením odpovědi CRP na kontrolovanou provokaci, která je součástí standardu prenatální péče v Kanadě (očkování proti chřipce), a následovat výsledky až do porodu. Vyšetřovatelé chtějí konkrétně odpovědět na následující otázky:

1. Jaká je variace hodnot CRP u kohorty těhotných žen s nízkým rizikem porodnických komplikací v Calgary, Alberta?
2. Jak CRP reaguje na standardní imunitní provokaci během těhotenství?
3. Liší se tato reakce v závislosti na věku matky, etnickém původu, gestačním věku, paritě, BMI před těhotenstvím a přírůstku hmotnosti během těhotenství?
4. Liší se odpověď s rizikem gestační hypertenze, preeklampsie, předčasného porodu nebo porodní hmotnosti?

METODY

Půjde o kvantitativní prospektivní kohortovou studii.

Nábor: Na začátku chřipkové sezóny 2015 vyšetřovatelé naberou účastníky prostřednictvím nízkorizikové prenatální kliniky sloužící South Health Campus v Calgary, Alberta, kde je vakcína proti sezónní chřipce navržena jako součást běžné prenatální péče a kde Dr. Kidd pracuje. Když se ženy přihlásí na schůzky, dostanou leták informující o studii. Ženy, které se chtějí zúčastnit studie, budou požádány, aby se po prenatální schůzce dostavily na vyhrazenou kliniku, Dr. Kidd získá informovaný souhlas, stejně jako jméno pacientky a číslo Alberta Health Care za účelem získání dat. Za použití standardního protokolu lékař odebere vzorek kapilární plné krve na filtrační papír Whatman #903 po tyčince prstu a přiřadí anonymní kód, např. 001-0. Dr. Kidd nebo zdravotní sestra pak podají vakcínu proti chřipce. V den 3 získá výzkumný asistent druhý vzorek kapilární krve u účastníka doma nebo na jiném vhodném místě. Stejný anonymní kód bude použit např. 001-3. Obě sady vzorků krevních skvrn, xxx-0 a xxx-3, budou zaslány do Laboratoře pro výzkum lidské biologie na Northwestern University k analýze pod vedením Dr. McDade; pracovníci laboratoře nebudou mít přístup k informacím účastníků. O osm měsíců později (až všechna těhotenství budou ukončena) budou z elektronické lékařské dokumentace na klinice získány prenatální záznamy s dokončenými informacemi o porodu. Prenatální záznamy budou poskytovat nezávislé proměnné (etnická příslušnost, gestační věk, parita, BMI před těhotenstvím a přírůstek hmotnosti během těhotenství) a závislé proměnné (systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak, gestační věk při porodu, způsob porodu a porodní hmotnost) . Jakékoli výsledky proteinurie budou získány prostřednictvím provinčního EMR, Netcare. Jakmile jsou datové sady kompletní, informace o účastnících budou deidentifikace. Výsledky CRP budou přidány do datové sady jako další závislá proměnná. Vyšetřovatelé budou potřebovat vzorek 100 žen s krevními skvrnami před a po očkování.

Laboratorní analýza: Vyšetřovatelé budou analyzovat vzorky krve na CRP (mg/l) pomocí vylepšené verze protokolu ELISA s vysokou citlivostí vyvinutého speciálně pro vzorky vysušených krevních skvrn (DBS). Předchozí ověření účinnosti testu ukazuje, že metoda má vynikající citlivost, přesnost a spolehlivost a vysokou korelaci mezi odpovídajícími vzorky plazmy a DBS v celém rozsahu testu (Pearson R=0,96). U všech analýz budou vyšetřovatelé používat standardní laboratorní postupy kontroly kvality, včetně měření vzorků v duplikátech, kontroly kalibračních křivek na přizpůsobení a každodenních odchylek a měření vzorků kontroly kvality u každého testu.

SPRÁVA A ANALÝZA DAT

Všechna data budou důvěrná a uložena na bezpečném místě na katedře rodinného lékařství na University of Calgary. Elektronická data budou chráněna heslem. Pouze Dr. Kidd bude mít přístup k lékařským záznamům účastníků a pouze výzkumný tým bude mít přístup k datům.

Distribuce hodnot CRP bude pravděpodobně zkreslená na začátku a 3. den, a hodnoty budou proto logaritmicky transformovány (základ 10), aby se distribuce normalizovala. Pro potvrzení podobných vzorců výsledků však budou implementovány deskriptivní analýzy a statistické testy s použitím netransformovaných i transformovaných výsledků. Neparametrické testy rozdílů v mediánech budou implementovány pomocí Wilcoxonových párových testů se znaménkem a součtu pořadí a k posouzení síly asociace bude použita Spearmanova korelace pořadí. Log-transformované výsledky budou podrobeny párovým t testům, Pearsonově korelaci a obyčejným regresním analýzám nejmenších čtverců.

Deskriptivní statistika bude použita k charakterizaci výchozích koncentrací CRP a reakce CRP na očkování ve vztahu k předchozímu výzkumu. Bivariační analýzy budou zkoumat souvislost mezi odpovědí CRP/CRP a následujícími nezávislými proměnnými: věk matky, etnická příslušnost, BMI před těhotenstvím, přírůstek hmotnosti v těhotenství, gestační věk a parita. Bivariační analýzy budou také zkoumat souvislost mezi odpovědí CRP/CRP a těhotenskými komplikacemi a výsledky porodu, včetně: systolického krevního tlaku, diastolického krevního tlaku, proteinurie, gestačního věku při porodu a porodní hmotnosti.

Multivariační regresní analýzy budou zkoumat souvislosti mezi mateřskými faktory a odpovědí CRP/CRP, nezávisle na potenciálních matoucích vlivech. Podobně budou regresní analýzy zkoumat odpověď CRP/CRP jako nezávislé prediktory výsledků porodu.

Mezi omezení studie patří relativně malá velikost vzorku, ačkoli předchozí výzkum v této oblasti vyvodil závěry z menších vzorků. Dalším omezením je možnost ztráty sledování ve dvou okamžicích: ženy nemusí být k dispozici pro výzkumného asistenta, aby získal DBS 3. den, a prenatální péče některých žen bude převedena na porodníky, když nastanou komplikace, a tudíž jejich kompletní záznamy nebudou výzkumnému týmu k dispozici. Pokud se zdá, že před 3. dnem dochází k příliš velkému opotřebování, vyšetřovatelé začnou žádat ženy, aby si shromáždily své vlastní DBS pomocí jednorázových lancet, které jim vyšetřovatelé poskytnou. Vyšetřovatelé nebudou schopni kontrolovat ženy, které jsou převedeny na porodnictví, ačkoli zkušenost Dr. Kidda na klinice je, že se to děje u méně než 20 procent žen, které byly původně považovány za ženy s nízkým rizikem komplikací.

ETICKÉ ÚVAHY

Výzkumníci nemají žádné střety zájmů, které by mohli zveřejnit. Zdravotní rizika pro účastníky jsou omezena na minimální riziko spojené s rutinním očkováním, například bolest, zarudnutí nebo otok v místě vpichu nebo nízká horečka. Mezi závažnější rizika patří alergická reakce na vakcínu (dušnost, kopřivka, hypotenze) a Guillain-Barrého syndrom, vzácná vzestupná paralýza, která postihuje přibližně 1 z 1 milionu příjemců vakcíny proti chřipce. Předpokládá se, že rizika komplikací u matky a plodu způsobená chřipkou daleko převyšují rizika potenciální reakce na vakcínu proti chřipce. Rizika odběru krevních skvrn jsou omezena na nepohodlí spojené s píchnutím do prstu. Informace o účastnících budou deidentifikovány a účastníci nebudou uvedeni jménem v žádné prezentaci nebo publikaci výsledků studie.

RELEVANTNOST

Tato práce má důležité důsledky pro veřejné zdraví, protože nám může pomoci lépe předvídat a předcházet špatným perinatálním výsledkům. Například ženy s vysokými hodnotami CRP nebo vysokými odpověďmi na CRP mohou mít prospěch z bližšího sledování plodu nebo mohou potřebovat odejít na lékařskou dovolenou dříve v těhotenství – v současné době je k dispozici jen málo pokynů, které by pomohly s tímto klinickým rozhodnutím. Vzhledem k tomu, že nový výzkum stále ukazuje, že výchozí hladiny CRP v těhotenství korelují s hladinami před těhotenstvím, povědomí o zánětlivých markerech v prenatální péči nám může pomoci identifikovat stavy před těhotenstvím, které mohou vést ke špatným perinatálním výsledkům, jako je sociální nerovnost. a protivenství. CRP by se možná jednou mohlo použít ke sledování „připravenosti“ ženy uvažující o těhotenství, podobně jako BMI před otěhotněním může pomoci předpovídat riziko komplikací.

ŠÍŘENÍ NÁLEZŮ

Vybrané poznatky budou prezentovány na vhodných místech včetně konferencí, akademických seminářů a publikací v biomedicínských vědách a antropologii.

Naše studie bude probíhat po dobu 9 měsíců, počínaje říjnem 2015.

TÝM

Dr. Monica Kidd je rodinná lékařka a poskytovatelka nízkorizikového porodnictví v Calgary, Alberta. Má vzdělání v evoluční biologii a její výzkumné zájmy zahrnují zdraví dětí a matek.

Dr. Thomas McDade je biologický antropolog specializující se na biologii člověka. Jeho výzkum se zaměřuje na příčiny a důsledky variací zánětu v komunitních prostředích. Je ředitelem Laboratoře pro výzkum lidské biologie, která propagovala použití odběru vzorků ze sušených krevních skvrn jako minimálně invazivní alternativu k venepunkci.