Infiammazione prenatale ed esiti perinatali

SFONDO

Prevenire scarsi risultati perinatali è l'obiettivo di tutte le cure prenatali, ma è notoriamente difficile prevedere chi svilupperà la preeclampsia o avrà un bambino con una crescita limitata. Un numero crescente di prove suggerisce che i marcatori infiammatori possono aiutare a prevedere esiti negativi, anche prima e dopo l'attuale gravidanza. La proteina C-reattiva (CRP) è prodotta dal fegato in risposta a una provocazione immunitaria e aiuta ad attivare il sistema del complemento. Poiché è facilmente analizzabile tramite flebotomia e la raccolta di macchie di sangue capillare meno invasiva, è un marker preferito per studiare l'infiammazione in campi diversi come immunologia, ostetricia e ginecologia, cure primarie, antropologia ed epidemiologia. La gravidanza è uno stato pro-infiammatorio e gli studi di fisiologia riproduttiva hanno dimostrato che la CRP è più elevata nelle donne in gravidanza rispetto alle donne non gravide della stessa età e ancora più elevata nelle gravidanze vitali rispetto agli aborti spontanei o alle gravidanze ectopiche. Ma uno sguardo all'ecologia della variazione di CRP mostra tendenze con rilevanza clinica.

La CRP è più alta nelle donne in gravidanza obese rispetto alle loro controparti più magre ed è positivamente correlata con il grasso corporeo, il rapporto vita-fianchi e l'HDL. Mentre la CRP non sembra essere correlata alla sensibilità all'insulina nelle donne in gravidanza non diabetiche, per le donne in gravidanza con diabete mellito di tipo I, la CRP è positivamente correlata con HgBA1C più elevato e progressione della retinopatia. La PCR aumenta con la terapia con ferro prenatale, durante il travaglio e durante il periodo post-partum. È più alto per le donne che hanno avuto un taglio cesareo che per le donne che hanno partorito per via vaginale. E gli stati fisiologici non sono le uniche variabili associate alla variazione della PCR. In uno studio condotto su 52 donne a Denver, in Colorado, una CRP più elevata è stata associata a punteggi di stress della vita nel secondo trimestre più elevati e punteggi di supporto sociale inferiori nel terzo trimestre. In uno studio su 775 donne nella Carolina del Nord, un CRP più elevato è stato associato a razza nera autodichiarata, qualificazione per buoni pasto, mancanza di assicurazione privata, non essere sposata, precedente parto pretermine e peso materno. Un marker infiammatorio elevato corrisponde anche a morbilità materna o fetale?

La maggior parte delle ricerche suggerisce di sì. Mentre uno studio su 32 donne finlandesi non ha mostrato alcuna differenza nella CRP tra chi aveva la rottura prematura delle membrane (PPROM) e i controlli della stessa età gestazionale, e uno studio su adolescenti incinte a New York ha mostrato che la CRP non era associata né all'età gestazionale alla nascita né peso alla nascita, la maggior parte degli studi su donne negli Stati Uniti, Ecuador, Colombia, Paesi Bassi, Ungheria, Turchia, India e Corea del Sud hanno dimostrato che una CRP più alta nel terzo trimestre è associata ad un aumentato rischio di preeclampsia, ritardo della crescita intrauterina e parto pretermine . Sembra anche che marcatori infiammatori elevati possano essere associati a morbilità materna e infantile a lungo termine. Quando la CRP è stata testata in una coorte prospettica di donne post-partum sottoposte a screening del diabete a 3 mesi e 12 mesi dopo il parto, quelle donne che hanno sviluppato il diabete avevano una CRP più alta a 3 mesi. E in Spagna, un'elevata CRP materna nel primo trimestre è stata associata a un maggior rischio di respiro sibilante infantile e infezioni del tratto respiratorio a 14 mesi (controllo per sesso, peso alla nascita, prematurità, fumo materno e consumo di alcol, parità, BMI materno pre-gravidanza, IgE totali materne, frequenza all'asilo nido e allattamento al seno.

Quindi, mentre i dati sul valore prognostico della CRP durante la gravidanza si accumulano da più di un decennio, questa variabile non è ampiamente studiata nella pratica clinica ostetrica. Inoltre, la maggior parte della ricerca si è concentrata sulle misure statiche della CRP, non sulla risposta dinamica di una donna a una sfida immunitaria durante la gravidanza a causa della miriade di preoccupazioni etiche con gli studi clinici che coinvolgono donne in gravidanza: è possibile che la risposta infiammatoria di una donna a una sfida sia più clinicamente rilevante rispetto al suo livello basale di PCR.

GLI OBIETTIVI DELLA RICERCA

I ricercatori propongono di rispondere a entrambe le lacune della ricerca di cui sopra misurando la risposta della CRP a una provocazione controllata che fa parte dello standard delle cure prenatali in Canada (vaccinazione antinfluenzale) e di seguire i risultati fino al parto. In particolare, gli investigatori desiderano rispondere alle seguenti domande:

1. Qual è la variazione dei valori di PCR in una coorte di donne in gravidanza a basso rischio di complicanze ostetriche a Calgary, Alberta?
2. In che modo la PCR risponde a una provocazione immunitaria standard durante la gravidanza?
3. Tale risposta varia in base all'età della madre, all'etnia, all'età gestazionale, alla parità, al BMI prima della gravidanza e all'aumento di peso durante la gravidanza?
4. La risposta varia con il rischio di ipertensione gestazionale, preeclampsia, parto pretermine o peso alla nascita?

METODI

Questo sarà uno studio quantitativo prospettico di coorte.

Reclutamento: all'inizio della stagione influenzale 2015, i ricercatori recluteranno i partecipanti attraverso la clinica prenatale a basso rischio che serve il South Health Campus a Calgary, Alberta, dove il vaccino contro l'influenza stagionale è suggerito come parte delle cure prenatali di routine, e dove il Dr. Kidd funziona. Quando le donne effettuano il check-in per i loro appuntamenti, riceveranno un volantino che le informa dello studio. Alle donne che desiderano partecipare allo studio verrà chiesto di presentarsi in una clinica dedicata dopo l'appuntamento prenatale, il Dr. Kidd otterrà il consenso informato, nonché il nome del paziente e il numero di assistenza sanitaria dell'Alberta ai fini del recupero dei dati. Utilizzando il protocollo standard, il medico raccoglierà un campione di sangue intero capillare su carta da filtro Whatman n. 001-0. Il dottor Kidd o un'infermiera della clinica somministreranno quindi il vaccino antinfluenzale. Il giorno 3, un assistente di ricerca otterrà un secondo campione di sangue capillare, a casa del partecipante o in un altro luogo conveniente. Verrà utilizzato lo stesso codice anonimo, ad es. 001-3. Entrambe le serie di campioni di macchie di sangue, xxx-0 e xxx-3, saranno inviate al Laboratorio per la ricerca sulla biologia umana presso la Northwestern University, per l'analisi sotto la direzione del Dr. McDade; il personale di laboratorio non avrà accesso alle informazioni sui partecipanti. Otto mesi dopo (quando le gravidanze di tutti i partecipanti saranno completate), le registrazioni prenatali con le informazioni sul parto completate saranno ottenute dalla cartella clinica elettronica nella clinica. Le registrazioni prenatali forniranno variabili indipendenti (etnia, età gestazionale, parità, BMI prima della gravidanza e aumento di peso durante la gravidanza) e variabili dipendenti (pressione arteriosa sistolica, pressione arteriosa diastolica, età gestazionale al parto, metodo di parto e peso alla nascita) . Eventuali risultati di proteinuria saranno ottenuti tramite l'EMR provinciale, Netcare. Una volta completati i set di dati, le informazioni sui partecipanti verranno anonimizzate. I risultati CRP verranno aggiunti al set di dati come variabile dipendente aggiuntiva. Gli investigatori saranno per comodità un campione di 100 donne con macchie di sangue pre e post vaccinazione.

Analisi di laboratorio: gli investigatori analizzeranno i campioni di sangue per la CRP (mg/L) utilizzando una versione migliorata di un protocollo ELISA ad alta sensibilità sviluppato specificamente per i campioni di macchie di sangue essiccato (DBS). La precedente convalida delle prestazioni del test indica che il metodo ha un'eccellente sensibilità, precisione e affidabilità e un'elevata correlazione tra campioni di plasma e DBS abbinati nell'intero intervallo del test (Pearson R=0,96). Per tutte le analisi gli investigatori applicheranno le procedure standard di controllo della qualità del laboratorio, tra cui l'esecuzione di campioni in duplicato, l'ispezione delle curve di calibrazione per l'adattamento e la variazione giornaliera e la misurazione dei campioni di controllo della qualità con ciascun test.

GESTIONE E ANALISI DEI DATI

Tutti i dati saranno mantenuti riservati e archiviati in un luogo sicuro presso il Dipartimento di Medicina di Famiglia dell'Università di Calgary. I dati elettronici saranno protetti da password. Solo il dottor Kidd avrà accesso alle cartelle cliniche dei partecipanti e solo il team di ricerca avrà accesso ai dati.

È probabile che la distribuzione dei valori di CRP sia distorta al basale e al giorno 3, pertanto i valori saranno trasformati in logaritmi (base 10) per normalizzare la distribuzione. Tuttavia, analisi descrittive e test statistici saranno implementati utilizzando risultati trasformati e non trasformati per confermare modelli di risultati simili. Verranno implementati test non parametrici delle differenze nelle mediane utilizzando Wilcoxon coppie abbinate con segni e test di somma dei ranghi, e la correlazione dell'ordine dei ranghi di Spearman verrà utilizzata per valutare la forza dell'associazione. I risultati trasformati in log saranno sottoposti a test t appaiati, correlazione di Pearson e analisi di regressione dei minimi quadrati ordinari.

Le statistiche descrittive saranno utilizzate per caratterizzare le concentrazioni basali di CRP e la risposta di CRP alla vaccinazione, in relazione alla ricerca precedente. L'analisi bivariata esaminerà l'associazione tra risposta CRP/CRP e le seguenti variabili indipendenti: età materna, etnia, BMI prima della gravidanza, aumento di peso in gravidanza, età gestazionale e parità. Le analisi bivariate esamineranno anche l'associazione tra risposta CRP/CRP e complicanze della gravidanza ed esiti alla nascita, tra cui: pressione arteriosa sistolica, pressione arteriosa diastolica, proteinuria, età gestazionale al parto e peso alla nascita.

Le analisi di regressione multivariata indagheranno le associazioni tra fattori materni e risposta CRP/CRP, indipendentemente da potenziali influenze confondenti. Allo stesso modo, le analisi di regressione esamineranno la risposta CRP/CRP come predittori indipendenti degli esiti della nascita.

I limiti dello studio includono la dimensione del campione relativamente piccola, sebbene ricerche precedenti in quest'area abbiano tratto conclusioni da campioni più piccoli. Un'ulteriore limitazione è il potenziale di perdita al follow-up in due momenti: le donne potrebbero non essere disponibili per un assistente di ricerca per ottenere una DBS il giorno 3 e l'assistenza prenatale di alcune donne sarà trasferita agli ostetrici quando sorgono complicazioni e quindi la loro completa i record non saranno disponibili per il gruppo di ricerca. Se sembra che si stia verificando troppo logoramento prima del giorno 3, gli investigatori inizieranno a chiedere alle donne di raccogliere la propria DBS con le lancette usa e getta che gli investigatori forniranno. Gli investigatori non saranno in grado di controllare le donne che vengono trasferite in ostetricia, anche se l'esperienza del dottor Kidd presso la clinica è che ciò accade per meno del 20% delle donne inizialmente considerate a basso rischio di complicanze.

CONSIDERAZIONI ETICHE

I ricercatori non hanno conflitti di interesse da rivelare. I rischi per la salute dei partecipanti sono limitati al rischio minimo associato alle vaccinazioni di routine, ad esempio dolore, arrossamento o gonfiore nel sito di iniezione o febbre bassa. I rischi più gravi includono la reazione allergica al vaccino (dispnea, orticaria, ipotensione) e la sindrome di Guillain-Barré, una rara paralisi ascendente che colpisce circa 1 su 1 milione di destinatari del vaccino antinfluenzale. Si ritiene che i rischi di complicanze materne e fetali dovute all'influenza superino di gran lunga i rischi derivanti da una potenziale reazione al vaccino antinfluenzale. I rischi di raccolta di macchie di sangue sono limitati al disagio associato a una puntura del dito. Le informazioni sui partecipanti saranno anonimizzate e i partecipanti non saranno identificati per nome in alcuna presentazione o pubblicazione dei risultati dello studio.

RILEVANZA

Questo lavoro ha importanti implicazioni per la salute pubblica in quanto può aiutarci a prevedere e prevenire meglio gli esiti perinatali scarsi. Ad esempio, le donne con valori elevati di PCR, o risposte elevate di PCR, potrebbero trarre vantaggio da una più stretta sorveglianza fetale o potrebbero dover andare in congedo medico all'inizio della gravidanza: attualmente sono disponibili poche linee guida per aiutare con questa decisione clinica. Andando avanti, mentre la nuova ricerca continua a dimostrare che i livelli basali di gravidanza di CRP sono correlati con i livelli pre-gravidanza, la consapevolezza dei marcatori infiammatori nell'assistenza prenatale può aiutarci a identificare le condizioni pre-gravidanza che possono portare a scarsi risultati perinatali, come la disuguaglianza sociale e avversità. Forse un giorno la CRP potrebbe essere utilizzata per monitorare la "prontezza" di una donna che contempla una gravidanza, proprio nel modo in cui il BMI pre-gravidanza può aiutare a prevedere il rischio di complicanze.

DIFFUSIONE DEI RISULTATI

I risultati selezionati saranno presentati in sedi appropriate tra cui conferenze, seminari accademici e pubblicazioni nel campo delle scienze biomediche e dell'antropologia.

Il nostro studio si svolgerà nell'arco di 9 mesi, a partire da ottobre 2015.

SQUADRA

La dottoressa Monica Kidd è un medico di famiglia e fornitore di ostetricia a basso rischio a Calgary, Alberta. Ha un background in biologia evolutiva e i suoi interessi di ricerca includono la salute infantile e materna.

Il dottor Thomas McDade è un antropologo biologico specializzato in biologia umana. La sua ricerca si concentra sulle cause e le conseguenze della variazione dell'infiammazione in contesti basati sulla comunità. È il direttore del Laboratorio per la ricerca sulla biologia umana, che ha promosso l'uso del prelievo di macchie di sangue essiccato come alternativa minimamente invasiva alla venipuntura.