Zapalenie prenatalne i wyniki okołoporodowe

TŁO

Zapobieganie złym wynikom okołoporodowym jest celem wszelkiej opieki prenatalnej, jednak bardzo trudno jest przewidzieć, kto rozwinie stan przedrzucawkowy lub urodzi dziecko z zahamowaniem wzrostu. Coraz więcej dowodów sugeruje, że markery stanu zapalnego mogą pomóc przewidzieć złe wyniki, nawet przed obecną ciążą i później. Białko C-reaktywne (CRP) jest wytwarzane przez wątrobę w odpowiedzi na prowokację immunologiczną i pomaga aktywować układ dopełniacza. Ponieważ można go łatwo oznaczyć za pomocą upuszczania krwi i mniej inwazyjnego pobierania krwi włośniczkowej, jest to preferowany marker do badania stanu zapalnego w tak różnych dziedzinach, jak immunologia, położnictwo i ginekologia, podstawowa opieka zdrowotna, antropologia i epidemiologia. Ciąża jest stanem prozapalnym, a badania fizjologii rozrodu wykazały, że CRP jest wyższe u kobiet w ciąży niż u kobiet niebędących w ciąży w tym samym wieku, a jeszcze wyższe w ciążach żywotnych niż w przypadku samoistnych poronień lub ciąż pozamacicznych. Ale spojrzenie na ekologię zmienności CRP pokazuje trendy o znaczeniu klinicznym.

CRP jest wyższe u otyłych kobiet w ciąży niż u ich szczuplejszych rówieśników i jest dodatnio skorelowane z zawartością tkanki tłuszczowej, stosunkiem talii do bioder i HDL. Podczas gdy CRP nie wydaje się być związane z wrażliwością na insulinę u kobiet w ciąży bez cukrzycy, u kobiet w ciąży z cukrzycą typu I CRP jest dodatnio skorelowane z wyższym HgBA1C i progresją retinopatii. CRP wzrasta podczas prenatalnej terapii żelazem, podczas porodu iw okresie poporodowym. Jest wyższy w przypadku kobiet, które miały cesarskie cięcie niż w przypadku kobiet, które rodziły drogą pochwową. A stany fizjologiczne nie są jedynymi zmiennymi związanymi ze zmiennością CRP. W badaniu z udziałem 52 kobiet w Denver w Kolorado wyższe CRP wiązało się z wyższymi wynikami stresu życiowego w drugim trymestrze i niższymi wynikami wsparcia społecznego w trzecim trymestrze. W badaniu 775 kobiet w Północnej Karolinie wyższe CRP było związane z samozgłoszoną czarną rasą, kwalifikacją do bonów żywnościowych, brakiem prywatnego ubezpieczenia, stanem niezamężnym, wcześniejszym porodem przedwczesnym i wagą matki. Czy podwyższony wskaźnik stanu zapalnego odpowiada również zachorowalności matki lub płodu?

Większość badań sugeruje, że tak. Podczas gdy jedno badanie z udziałem 32 fińskich kobiet nie wykazało różnic w stężeniu CRP między kobietami z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych (PPROM) a grupą kontrolną dobraną pod względem wieku ciążowego, a jedno badanie ciężarnych nastolatek w Nowym Jorku wykazało, że CRP nie było związane ani z wiekiem ciążowym w chwili urodzenia, ani masy urodzeniowej, większość badań kobiet w USA, Ekwadorze, Kolumbii, Holandii, Węgrzech, Turcji, Indiach i Korei Południowej wykazała, że ​​wyższe CRP w trzecim trymestrze wiąże się ze zwiększonym ryzykiem stanu przedrzucawkowego, wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu i porodu przedwczesnego . Wydaje się również, że podwyższone markery stanu zapalnego mogą być związane z długotrwałą chorobowością matek i niemowląt. Kiedy badano CRP w prospektywnej kohorcie kobiet po porodzie, które przeszły badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy 3 miesiące i 12 miesięcy po porodzie, te kobiety, u których rozwinęła się cukrzyca, miały wyższe CRP po 3 miesiącach. W Hiszpanii wysokie CRP u matki w pierwszym trymestrze wiązało się z większym ryzykiem świszczącego oddechu i infekcji dróg oddechowych u niemowląt w wieku 14 miesięcy (kontrola płci, masy urodzeniowej, wcześniactwa, palenia i spożywania alkoholu przez matkę, rodności, BMI matki przed ciążą, całkowite IgE matki, obecność w żłobku i karmienie piersią.

Tak więc, chociaż dane dotyczące wartości prognostycznej CRP w czasie ciąży gromadzą się od ponad dekady, zmienna ta nie jest szeroko badana w klinicznej praktyce położniczej. Co więcej, większość badań koncentrowała się na statycznych pomiarach CRP, a nie na dynamicznej odpowiedzi kobiety na prowokację immunologiczną w czasie ciąży z powodu niezliczonych problemów etycznych związanych z badaniami klinicznymi z udziałem kobiet w ciąży: możliwe, że reakcja zapalna kobiety na prowokację jest bardziej klinicznie istotne niż jej wyjściowe stężenie CRP.

CELE BADAŃ

Badacze proponują odpowiedzieć na obie powyższe luki badawcze, mierząc odpowiedź CRP na kontrolowaną prowokację, która jest częścią standardu opieki prenatalnej w Kanadzie (szczepienie przeciwko grypie), i śledzić wyniki aż do porodu. W szczególności śledczy chcą odpowiedzieć na następujące pytania:

1. Jaka jest zmienność wartości CRP w kohorcie ciężarnych kobiet z niskim ryzykiem powikłań położniczych w Calgary, Alberta?
2. Jak CRP reaguje na standardową prowokację immunologiczną w czasie ciąży?
3. Czy ta reakcja różni się w zależności od wieku matki, pochodzenia etnicznego, wieku ciążowego, liczby porodów, BMI przed ciążą i przyrostu masy ciała w czasie ciąży?
4. Czy odpowiedź różni się w zależności od ryzyka nadciśnienia ciążowego, stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego lub masy urodzeniowej?

METODY

Będzie to ilościowe prospektywne badanie kohortowe.

Rekrutacja: Na początku sezonu grypowego 2015 badacze będą rekrutować uczestników przez klinikę prenatalną niskiego ryzyka obsługującą kampus South Health Campus w Calgary, Alberta, gdzie zaleca się szczepionkę przeciw grypie sezonowej jako część rutynowej opieki prenatalnej i gdzie Dr. Kidd działa. Kiedy kobiety zgłaszają się na wizyty, otrzymają ulotkę informującą o badaniu. Kobiety, które chcą wziąć udział w badaniu, zostaną poproszone o zgłoszenie się do dedykowanej sali kliniki po wizycie prenatalnej, dr Kidd uzyska świadomą zgodę, a także imię i nazwisko pacjentki oraz numer Alberta Health Care w celu odzyskania danych. Posługując się standardowym protokołem, lekarz pobierze próbkę plamki pełnej krwi kapilarnej na bibule filtracyjnej Whatman #903 podążając za opuszkiem palca i przypisze anonimowy kod, np. 001-0. Dr Kidd lub pielęgniarka kliniki poda następnie szczepionkę przeciw grypie. Trzeciego dnia asystent naukowy pobierze drugą próbkę plamki krwi włośniczkowej w domu uczestnika lub w innym dogodnym miejscu. Wykorzystany zostanie ten sam anonimowy kod, np. 001-3. Oba zestawy próbek plamek krwi, xxx-0 i xxx-3, zostaną przesłane do Laboratorium Badań nad Biologią Człowieka na Northwestern University w celu analizy pod kierunkiem dr McDade; personel laboratorium nie będzie miał dostępu do informacji o uczestnikach. Osiem miesięcy później (kiedy ciąże wszystkich uczestniczek zakończą się) zapisy prenatalne z uzupełnionymi informacjami o porodzie zostaną uzyskane z elektronicznej dokumentacji medycznej w klinice. Zapisy prenatalne będą zawierać zmienne niezależne (pochodzenie etniczne, wiek ciążowy, rodność, BMI przed ciążą i przyrost masy ciała w czasie ciąży) oraz zmienne zależne (skurczowe ciśnienie krwi, rozkurczowe ciśnienie krwi, wiek ciążowy w chwili porodu, metoda porodu i masa urodzeniowa) . Wszelkie wyniki białkomoczu zostaną uzyskane za pośrednictwem prowincjonalnego EMR, Netcare. Po skompletowaniu zbiorów danych informacje o uczestnikach zostaną pozbawione elementów umożliwiających identyfikację. Wyniki CRP zostaną dodane do zbioru danych jako dodatkowa zmienna zależna. Badacze będą szukać dla wygody próbki 100 kobiet z plamami krwi przed i po szczepieniu.

Analiza laboratoryjna: Badacze przeanalizują próbki krwi pod kątem CRP (mg/l) przy użyciu ulepszonej wersji protokołu ELISA o wysokiej czułości, opracowanego specjalnie dla próbek wysuszonej plamki krwi (DBS). Wcześniejsza walidacja wydajności testu wskazuje, że metoda ma doskonałą czułość, precyzję i niezawodność oraz wysoką korelację między dopasowanymi próbkami osocza i DBS w całym zakresie testu (Pearson R=0,96). We wszystkich analizach badacze zastosują standardowe laboratoryjne procedury kontroli jakości, w tym badanie próbek w dwóch powtórzeniach, sprawdzanie krzywych kalibracji pod kątem dopasowania i zmienności z dnia na dzień oraz pomiar próbek kontroli jakości w każdym teście.

ZARZĄDZANIE I ANALIZA DANYCH

Wszystkie dane będą traktowane jako poufne i przechowywane w bezpiecznym miejscu na Wydziale Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Calgary. Dane elektroniczne będą chronione hasłem. Tylko dr Kidd będzie miał dostęp do dokumentacji medycznej uczestników i tylko zespół badawczy będzie miał dostęp do danych.

Rozkład wartości CRP będzie prawdopodobnie wypaczony na początku badania iw dniu 3, dlatego wartości zostaną przekształcone logarytmicznie (podstawa 10) w celu normalizacji rozkładu. Jednak analizy opisowe i testy statystyczne zostaną wdrożone przy użyciu nieprzekształconych i przekształconych wyników w celu potwierdzenia podobnych wzorców wyników. Nieparametryczne testy różnic w medianach zostaną zaimplementowane przy użyciu dopasowanych par Wilcoxona i testów sumy rang, a korelacja rang Spearmana zostanie wykorzystana do oceny siły powiązania. Wyniki przekształcone logarytmicznie zostaną poddane sparowanym testom t, korelacji Pearsona i zwykłej analizie regresji metodą najmniejszych kwadratów.

Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do scharakteryzowania wyjściowych stężeń CRP i odpowiedzi CRP na szczepienie, w odniesieniu do wcześniejszych badań. Analizy dwuwymiarowe zbadają związek między odpowiedzią CRP/CRP a następującymi zmiennymi niezależnymi: wiek matki, pochodzenie etniczne, BMI przed ciążą, przyrost masy ciała w czasie ciąży, wiek ciążowy i liczba porodów. Analizy dwuwymiarowe zbadają również związek między odpowiedzią CRP/CRP a powikłaniami ciąży i wynikami porodu, w tym: skurczowym ciśnieniem krwi, rozkurczowym ciśnieniem krwi, białkomoczem, wiekiem ciążowym w chwili porodu i masą urodzeniową.

Wieloczynnikowe analizy regresji zbadają związki między czynnikami matczynymi a odpowiedzią CRP/CRP, niezależnie od potencjalnych wpływów zakłócających. Podobnie analizy regresji będą badać odpowiedź CRP/CRP jako niezależne predyktory wyników porodu.

Ograniczenia badania obejmują stosunkowo małą liczebność próby, chociaż wcześniejsze badania w tej dziedzinie wyciągały wnioski z mniejszych prób. Dodatkowym ograniczeniem jest możliwość utraty możliwości obserwacji w dwóch momentach: kobiety mogą nie być dostępne dla asystenta badawczego w celu uzyskania DBS w dniu 3, a opieka prenatalna niektórych kobiet zostanie przekazana położnikom, gdy pojawią się zapisy nie będą dostępne dla zespołu badawczego. Jeśli wydaje się, że przed 3. dniem dochodzi do zbyt dużego wyniszczenia, badacze zaczną prosić kobiety o pobranie własnej DBS za pomocą jednorazowych lancetów, które zapewnią badacze. Badacze nie będą w stanie kontrolować kobiet, które są przenoszone na położnictwo, chociaż z doświadczenia dr Kidd w klinice wynika, że ​​zdarza się to u mniej niż 20 procent kobiet, które początkowo uważano za obarczone niskim ryzykiem powikłań.

WZGLĘDY ETYCZNE

Badacze nie mają żadnych konfliktów interesów do ujawnienia. Zagrożenia dla zdrowia uczestników są ograniczone do minimalnego ryzyka związanego z rutynowymi szczepieniami, na przykład bólu, zaczerwienienia lub obrzęku w miejscu wstrzyknięcia lub niskiej gorączki. Poważniejsze zagrożenia obejmują reakcję alergiczną na szczepionkę (duszność, pokrzywka, niedociśnienie) oraz zespół Guillain-Barré, rzadki wstępujący paraliż, który dotyka około 1 na 1 milion osób zaszczepionych przeciw grypie. Uważa się, że ryzyko powikłań grypy u matki i płodu znacznie przewyższa ryzyko związane z potencjalną reakcją na szczepionkę przeciwko grypie. Ryzyko pobrania plamki krwi ogranicza się do dyskomfortu związanego z nakłuciem palca. Dane uczestników zostaną pozbawione elementów umożliwiających identyfikację, a uczestnicy nie będą identyfikowani z imienia i nazwiska w żadnej prezentacji ani publikacji wyników badań.

ZNACZENIE

Ta praca ma ważne implikacje dla zdrowia publicznego, ponieważ może pomóc nam lepiej przewidywać i zapobiegać złym wynikom okołoporodowym. Na przykład kobiety z wysokimi wartościami CRP lub wysokimi odpowiedziami CRP mogą skorzystać na dokładniejszej obserwacji płodu lub mogą potrzebować zwolnienia lekarskiego na wcześniejszym etapie ciąży – obecnie dostępnych jest niewiele wytycznych, które mogłyby pomóc w podjęciu tej decyzji klinicznej. Idąc dalej, ponieważ nowe badania nadal pokazują, że wyjściowe poziomy CRP w ciąży są skorelowane z poziomami przed ciążą, świadomość markerów stanu zapalnego w opiece prenatalnej może pomóc nam zidentyfikować stany przed ciążą, które mogą prowadzić do złych wyników okołoporodowych, takich jak nierówności społeczne i przeciwności losu. Być może pewnego dnia CRP zostanie wykorzystane do monitorowania „gotowości” kobiety rozważającej ciążę, podobnie jak BMI przed ciążą może pomóc przewidzieć ryzyko powikłań.

ROZPOWSZECHNIANIE WYNIKÓW

Wybrane odkrycia zostaną zaprezentowane w odpowiednich miejscach, w tym na konferencjach, seminariach akademickich oraz w publikacjach z zakresu nauk biomedycznych i antropologii.

Nasze badanie potrwa 9 miesięcy, począwszy od października 2015 r.

ZESPÓŁ

Dr Monica Kidd jest lekarzem rodzinnym i dostawcą położnictwa niskiego ryzyka w Calgary w Albercie. Ma doświadczenie w biologii ewolucyjnej, a jej zainteresowania badawcze obejmują zdrowie dzieci i matek.

Dr Thomas McDade jest antropologiem biologicznym specjalizującym się w biologii człowieka. Jego badania koncentrują się na przyczynach i konsekwencjach zmienności stanu zapalnego w środowisku lokalnym. Jest dyrektorem Laboratorium Badań nad Biologią Człowieka, które promuje pobieranie suchych plamek krwi jako minimalnie inwazyjną alternatywę dla nakłucia żyły.