Inflamação pré-natal e resultados perinatais

FUNDO

Prevenir resultados perinatais ruins é o objetivo de todos os cuidados pré-natais, mas é notoriamente difícil prever quem desenvolverá pré-eclâmpsia ou terá um bebê com restrição de crescimento. Um crescente corpo de evidências sugere que os marcadores inflamatórios podem ajudar a prever resultados ruins, mesmo antes e depois da gravidez atual. A proteína C-reativa (PCR) é produzida pelo fígado em resposta a uma provocação imunológica e ajuda a ativar o sistema complemento. Como é facilmente analisado por meio de flebotomia e coleta de sangue capilar menos invasiva, é um marcador preferido para estudar a inflamação em áreas tão diversas como imunologia, obstetrícia e ginecologia, atenção primária, antropologia e epidemiologia. A gravidez é um estado pró-inflamatório, e estudos de fisiologia reprodutiva mostraram que a PCR é mais alta em mulheres grávidas do que em mulheres não grávidas da mesma idade, e ainda mais alta em gestações viáveis ​​do que em abortos espontâneos ou gravidezes ectópicas. Mas uma olhada na ecologia da variação da PCR mostra tendências com relevância clínica.

A PCR é maior em mulheres grávidas obesas do que em mulheres magras e está positivamente correlacionada com a gordura corporal, relação cintura-quadril e HDL. Embora a PCR não pareça estar relacionada à sensibilidade à insulina em gestantes não diabéticas, para gestantes com diabetes mellitus tipo I, a PCR está positivamente correlacionada com HgBA1C mais alto e progressão da retinopatia. A PCR aumenta com a terapia pré-natal com ferro, durante o trabalho de parto e durante o período pós-parto. É maior para as mulheres que fizeram cesariana do que para as mulheres que tiveram parto vaginal. E os estados fisiológicos não são as únicas variáveis ​​associadas à variação da PCR. Em um estudo com 52 mulheres em Denver, Colorado, a PCR mais alta foi associada a escores mais altos de estresse no segundo trimestre e escores mais baixos de suporte social no terceiro trimestre. Em um estudo com 775 mulheres na Carolina do Norte, PCR mais alto foi associado com raça negra autorrelatada, qualificação para vale-refeição, falta de seguro privado, ser solteira, parto prematuro anterior e peso materno. Um marcador inflamatório elevado também corresponde a morbidade materna ou fetal?

A maioria das pesquisas sugere que sim. Enquanto um estudo com 32 mulheres finlandesas não mostrou diferença na PCR entre aquelas que tiveram ruptura prematura de membranas antes do trabalho de parto (PPROM) e controles da mesma idade gestacional, e um estudo com adolescentes grávidas em Nova York mostrou que a PCR não estava associada à idade gestacional ao nascer nem peso ao nascer, a maioria dos estudos de mulheres nos EUA, Equador, Colômbia, Holanda, Hungria, Turquia, Índia e Coréia do Sul mostraram que a PCR mais alta no terceiro trimestre está associada a um risco aumentado de pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino e parto prematuro . Parece também que marcadores inflamatórios elevados podem estar associados a morbidade materna e infantil de longo prazo. Quando a PCR foi testada em uma coorte prospectiva de mulheres no pós-parto submetidas à triagem de diabetes aos 3 meses e 12 meses após o parto, as mulheres que desenvolveram diabetes apresentaram PCR mais alta aos 3 meses. E na Espanha, alta PCR materna no primeiro trimestre foi associada a maior risco de chiado infantil e infecções do trato respiratório aos 14 meses (controlando por sexo, peso ao nascer, prematuridade, tabagismo materno e consumo de álcool, paridade, IMC materno pré-gravidez, IgE total materna, frequência à creche e amamentação.

Assim, embora os dados sobre o valor prognóstico da PCR durante a gravidez tenham se acumulado por mais de uma década, essa variável não é amplamente investigada na prática clínica obstétrica. Além disso, a maioria das pesquisas se concentrou em medidas estáticas de PCR, não na resposta dinâmica de uma mulher a um desafio imunológico durante a gravidez devido à miríade de preocupações éticas com ensaios clínicos envolvendo mulheres grávidas: é possível que a resposta inflamatória de uma mulher a um desafio seja mais clinicamente relevante do que seu nível basal de PCR.

OBJETIVOS DE PESQUISA

Os investigadores propõem responder a ambas as lacunas de pesquisa acima, medindo a resposta da PCR a uma provocação controlada que faz parte do padrão de atendimento pré-natal no Canadá (vacinação contra influenza) e acompanhar os resultados até o parto. Especificamente, os investigadores desejam responder às seguintes perguntas:

1. Qual é a variação nos valores de PCR em uma coorte de mulheres grávidas com baixo risco de complicações obstétricas em Calgary, Alberta?
2. Como a PCR responde a uma provocação imunológica padrão durante a gravidez?
3. Essa resposta varia com a idade da mãe, etnia, idade gestacional, paridade, IMC antes da gravidez e ganho de peso durante a gravidez?
4. A resposta varia com o risco de hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, parto prematuro ou peso ao nascer?

MÉTODOS

Este será um estudo de coorte prospectivo quantitativo.

Recrutamento: No início da temporada de gripe de 2015, os investigadores recrutarão participantes por meio da clínica pré-natal de baixo risco que atende o South Health Campus em Calgary, Alberta, onde a vacina contra influenza sazonal é sugerida como parte do atendimento pré-natal de rotina e onde o Dr. Kidd funciona. Quando as mulheres fizerem o check-in para suas consultas, receberão um panfleto informando-as sobre o estudo. As mulheres que desejarem participar do estudo serão solicitadas a se apresentarem em uma sala clínica dedicada após a consulta pré-natal. O Dr. Kidd obterá consentimento informado, bem como o nome da paciente e o número do Alberta Health Care para fins de recuperação de dados. Usando o protocolo padrão, o médico coletará uma amostra de sangue total capilar em papel de filtro Whatman nº 903 após uma picada no dedo e atribuirá um código anônimo, por exemplo 001-0. O Dr. Kidd ou uma enfermeira da clínica administrará a vacina contra a gripe. No dia 3, um assistente de pesquisa obterá uma segunda amostra de sangue capilar, na casa do participante ou em outro local conveniente. O mesmo código anônimo será usado, por ex. 001-3. Ambos os conjuntos de amostras de manchas de sangue, xxx-0 e xxx-3, serão enviados ao Laboratório de Pesquisa em Biologia Humana da Northwestern University, para análise sob a direção do Dr. McDade; o pessoal do laboratório não terá acesso às informações dos participantes. Oito meses depois (quando todas as gestações das participantes tiverem sido concluídas), os registros pré-natais com informações sobre o parto completo serão obtidos do prontuário eletrônico da clínica. Os registros pré-natais fornecerão variáveis ​​independentes (etnia, idade gestacional, paridade, IMC antes da gravidez e ganho de peso durante a gravidez) e variáveis ​​dependentes (pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, idade gestacional no parto, método de parto e peso ao nascer) . Quaisquer resultados de proteinúria serão obtidos através do EMR provincial, Netcare. Assim que os conjuntos de dados estiverem completos, as informações dos participantes serão desidentificadas. Os resultados de CRP serão adicionados ao conjunto de dados como uma variável dependente adicional. Os investigadores irão obter uma amostra de conveniência de 100 mulheres com amostras de sangue pré e pós-vacinação.

Análise laboratorial: Os investigadores irão analisar amostras de sangue para PCR (mg/L) usando uma versão melhorada de um protocolo ELISA de alta sensibilidade desenvolvido especificamente para amostras de manchas de sangue seco (DBS). A validação prévia do desempenho do ensaio indica que o método tem sensibilidade, precisão e confiabilidade excelentes e uma alta correlação entre amostras de plasma e DBS correspondentes em todo o intervalo do ensaio (Pearson R=0,96). Para todas as análises, os investigadores aplicarão os procedimentos padrão de controle de qualidade do laboratório, incluindo a execução de amostras em duplicata, a inspeção das curvas de calibração para ajuste e variação diária e a medição das amostras de controle de qualidade em cada ensaio.

GERENCIAMENTO E ANÁLISE DE DADOS

Todos os dados serão mantidos em sigilo e armazenados em local seguro no Departamento de Medicina Familiar da Universidade de Calgary. Os dados eletrônicos serão protegidos por senha. Somente o Dr. Kidd terá acesso aos prontuários dos participantes, e somente a equipe de pesquisa terá acesso aos dados.

A distribuição dos valores de PCR provavelmente será distorcida na linha de base e no dia 3 e, portanto, os valores serão transformados em log (base 10) para normalizar a distribuição. No entanto, análises descritivas e testes estatísticos serão implementados usando resultados não transformados e transformados para confirmar padrões semelhantes de resultados. Testes não paramétricos de diferenças em medianas serão implementados usando postos sinalizados de pares combinados de Wilcoxon e testes de soma de postos, e a correlação de ordem de postos de Spearman será usada para avaliar a força da associação. Resultados log-transformados serão submetidos a testes t pareados, correlação de Pearson e análises de regressão de mínimos quadrados ordinários.

Estatísticas descritivas serão usadas para caracterizar as concentrações basais de PCR e a resposta da PCR à vacinação, em relação a pesquisas anteriores. As análises bivariadas investigarão a associação entre a resposta PCR/PCR e as seguintes variáveis ​​independentes: idade materna, etnia, IMC anterior à gravidez, ganho de peso na gravidez, idade gestacional e paridade. As análises bivariadas também investigarão a associação entre a resposta da PCR/PCR e complicações na gravidez e resultados do parto, incluindo: pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, proteinúria, idade gestacional no parto e peso ao nascer.

Análises de regressão multivariada investigarão as associações entre fatores maternos e resposta PCR/PCR, independente de potenciais influências de confusão. Da mesma forma, as análises de regressão investigarão a resposta da PCR/PCR como preditores independentes dos resultados do nascimento.

As limitações do estudo incluem o tamanho relativamente pequeno da amostra, embora pesquisas anteriores nesta área tenham tirado conclusões de amostras menores. Uma limitação adicional é o potencial de perda de acompanhamento em dois momentos: as mulheres podem não estar disponíveis para um assistente de pesquisa obter um DBS no dia 3 e o atendimento pré-natal de algumas mulheres será transferido para obstetras quando surgirem complicações e, portanto, sua completa registros não estarão disponíveis para a equipe de pesquisa. Se parecer que está ocorrendo muito atrito antes do dia 3, os investigadores começarão a pedir às mulheres que coletem seu próprio DBS com lancetas descartáveis ​​que os investigadores fornecerão. Os investigadores não serão capazes de controlar as mulheres que são transferidas para a obstetrícia, embora a experiência do Dr. Kidd na clínica seja de que isso acontece com menos de 20 por cento das mulheres inicialmente consideradas de baixo risco de complicação.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Os pesquisadores não têm conflitos de interesse a divulgar. Os riscos de saúde para os participantes são limitados ao risco mínimo associado às vacinações de rotina, por exemplo, dor, vermelhidão ou inchaço no local da injeção ou febre baixa. Riscos mais graves incluem reação alérgica à vacina (dispneia, urticária, hipotensão) e síndrome de Guillain-Barré, uma rara paralisia ascendente que afeta aproximadamente 1 em 1 milhão de vacinados contra a gripe. Acredita-se que os riscos de complicações maternas e fetais decorrentes da gripe excedam em muito os riscos de uma possível reação à vacina contra a gripe. Os riscos da coleta de sangue são limitados ao desconforto associado a uma picada no dedo. As informações dos participantes serão desidentificadas e os participantes não serão identificados pelo nome em nenhuma apresentação ou publicação dos resultados do estudo.

RELEVÂNCIA

Este trabalho tem importantes implicações para a saúde pública, pois pode nos ajudar a prever e prevenir resultados perinatais ruins. Por exemplo, mulheres com altos valores de PCR ou altas respostas de PCR podem se beneficiar de uma vigilância fetal mais próxima ou podem precisar de licença médica no início da gravidez - poucas diretrizes estão disponíveis atualmente para ajudar nessa decisão clínica. No futuro, à medida que novas pesquisas continuam mostrando que os níveis basais de PCR na gravidez estão correlacionados com os níveis pré-gravidez, a conscientização sobre marcadores inflamatórios no pré-natal pode nos ajudar a identificar condições pré-gravidez que podem levar a resultados perinatais ruins, como desigualdade social e adversidade. Talvez a PCR possa um dia ser usada para monitorar a "prontidão" de uma mulher que pensa em engravidar, da mesma forma que o IMC pré-gravidez pode ajudar a prever o risco de complicações.

DIVULGAÇÃO DE CONCLUSÕES

Os resultados selecionados serão apresentados em locais apropriados, incluindo conferências, seminários acadêmicos e publicações em ciências biomédicas e antropologia.

Nosso estudo terá duração de 9 meses, começando em outubro de 2015.

EQUIPE

A Dra. Monica Kidd é médica de família e obstetra de baixo risco em Calgary, Alberta. Ela tem experiência em biologia evolutiva e seus interesses de pesquisa incluem saúde infantil e materna.

Dr. Thomas McDade é um antropólogo biológico especializado em biologia humana. Sua pesquisa se concentra nas causas e consequências da variação da inflamação em ambientes comunitários. Ele é o diretor do Laboratório de Pesquisa em Biologia Humana, que promoveu o uso de amostras de sangue seco como uma alternativa minimamente invasiva à punção venosa.