Prenatal betennelse og perinatale utfall

BAKGRUNN

Å forhindre dårlige perinatale utfall er målet for all prenatal omsorg, men det er notorisk vanskelig å forutsi hvem som vil fortsette å utvikle svangerskapsforgiftning eller få en vekstbegrenset baby. En voksende mengde bevis tyder på at inflammatoriske markører kan bidra til å forutsi dårlige utfall, selv før og utover den nåværende graviditeten. C-reaktivt protein (CRP) produseres av leveren som svar på en immunprovokasjon, og bidrar til å aktivere komplementsystemet. Fordi det lett kan analyseres via flebotomi og den mindre invasive kapillære blodflekksamlingen, er det en foretrukket markør for å studere betennelse i så forskjellige felt som immunologi, obstetrikk og gynekologi, primærhelsetjenesten, antropologi og epidemiologi. Graviditet er en pro-inflammatorisk tilstand, og reproduksjonsfysiologiske studier har vist at CRP er høyere hos gravide enn hos aldersmatchede ikke-gravide kvinner, og fortsatt høyere i levedyktige svangerskap enn ved spontanaborter eller ektopiske svangerskap. Men en titt på økologien til CRP-variasjon viser trender med klinisk relevans.

CRP er høyere hos overvektige gravide enn hos deres slankere kolleger, og er positivt korrelert med kroppsfett, midje-hofteforhold og HDL. Mens CRP ikke ser ut til å være relatert til insulinfølsomhet hos gravide kvinner som ikke er diabetes, er CRP positivt korrelert med høyere HgBA1C og progresjon av retinopati for gravide kvinner med type I diabetes mellitus. CRP stiger med prenatal jernbehandling, under fødselen og i post-partum perioden. Det er høyere for kvinner som har hatt keisersnitt enn for kvinner som har født vaginalt. Og fysiologiske tilstander er ikke de eneste variablene forbundet med CRP-variasjon. I en studie av 52 kvinner i Denver, Colorado, var høyere CRP assosiert med høyere livsstressscore i andre trimester og lavere sosiale støttepoeng i tredje trimester. I en studie av 775 kvinner i North Carolina var høyere CRP assosiert med selvrapportert svart rase, kvalifisering for matkuponger, mangel på privat forsikring, å være ugift, tidligere prematur fødsel og mors vekt. Tilsvarer en forhøyet inflammatorisk markør også morbiditet eller føtal morbiditet?

De fleste forskning tyder på at det gjør det. Mens en studie av 32 finske kvinner ikke viste noen forskjell i CRP mellom hvem som hadde prematur prelabor ruptur of membranes (PPROM) og svangerskapsaldersmatchede kontroller, og en studie av gravide tenåringer i New York viste at CRP verken var assosiert med svangerskapsalder ved fødselen eller fødselsvekt, har de fleste studier av kvinner i USA, Ecuador, Colombia, Nederland, Ungarn, Tyrkia, India og Sør-Korea vist at høyere CRP i tredje trimester er assosiert med økt risiko for svangerskapsforgiftning, intrauterin vekstbegrensning og prematur fødsel . Det ser også ut til at forhøyede inflammatoriske markører kan være assosiert med langvarig morbiditet hos mor og spedbarn. Da CRP ble testet i en prospektiv kohort av post-partum kvinner som gjennomgikk diabetesscreening 3 måneder og 12 måneder post-partum, hadde de kvinnene som utviklet diabetes høyere CRP ved 3 måneder. Og i Spania var høy CRP hos mor i første trimester assosiert med større risiko for tungpustethet hos spedbarn og luftveisinfeksjoner etter 14 måneder (kontrollerer for sex, fødselsvekt, prematuritet, mors røyking og alkoholforbruk, paritet, mors BMI før graviditet, mors total IgE, oppmøte i barnehage og amming.

Så mens data om den prognostiske verdien av CRP under graviditet har akkumulert i mer enn et tiår, er denne variabelen ikke mye undersøkt i klinisk obstetrisk praksis. Videre har mesteparten av forskningen fokusert på statiske mål av CRP, ikke på en kvinnes dynamiske respons på en immunutfordring under graviditet på grunn av de utallige etiske bekymringene med kliniske studier som involverer gravide kvinner: det er mulig at en kvinnes inflammatoriske respons på en utfordring er mer. klinisk relevant enn hennes baseline CRP-nivå.

FORSKNINGSMÅL

Etterforskerne foreslår å svare på begge de ovennevnte forskningshullene ved å måle CRP-respons på en kontrollert provokasjon som er en del av standarden for svangerskapsomsorg i Canada (influensavaksinasjon), og å følge resultatene til levering. Konkret ønsker etterforskerne å svare på følgende spørsmål:

1. Hva er variasjonen i CRP-verdier i en gruppe gravide kvinner med lav risiko for obstetriske komplikasjoner i Calgary, Alberta?
2. Hvordan reagerer CRP på en standard immunprovokasjon under graviditet?
3. Varierer denne responsen med mors alder, etnisitet, svangerskapsalder, paritet, BMI før graviditet og vektøkning under graviditet?
4. Varierer responsen med risiko for svangerskapshypertensjon, svangerskapsforgiftning, prematur fødsel eller fødselsvekt?

METODER

Dette vil være en kvantitativ prospektiv kohortstudie.

Rekruttering: I begynnelsen av influensasesongen 2015 vil etterforskerne rekruttere deltakere gjennom lavrisiko prenatalklinikken som betjener South Health Campus i Calgary, Alberta, hvor sesonginfluensavaksinen foreslås som en del av rutinemessig prenatal omsorg, og hvor Dr. Kidd jobber. Når kvinner sjekker inn for sine avtaler, vil de få en flyer som informerer dem om studien. Kvinner som ønsker å delta i studien vil bli bedt om å presentere til et dedikert klinikkrom etter sin prenatale avtale, Dr. Kidd vil innhente informert samtykke, samt pasientens navn og Alberta Health Care-nummer for datainnhenting. Ved å bruke standardprotokollen vil legen samle en kapillær fullblodsprøve på Whatman #903 filterpapir etter en fingerpinne, og tildele en anonym kode, f.eks. 001-0. Dr. Kidd eller en klinikksykepleier vil deretter administrere influensavaksinen. På dag 3 vil en forskningsassistent få en ny kapillærblodprøve, hjemme hos deltakeren eller på et annet passende sted. Den samme anonyme koden vil bli brukt, f.eks. 001-3. Begge settene med blodflekkprøver, xxx-0 og xxx-3, vil bli sendt til Laboratory for Human Biology Research ved Northwestern University, for analyse under ledelse av Dr. McDade; laboratoriepersonell vil ikke ha tilgang til deltakerinformasjon. Åtte måneder senere (når alle deltakernes svangerskap vil være fullført), vil prenatal journal med utfylt fødselsinformasjon hentes fra den elektroniske journalen i klinikken. Prenatale poster vil gi uavhengige variabler (etnisitet, svangerskapsalder, paritet, BMI før graviditet og vektøkning under graviditet) og avhengige variabler (systolisk blodtrykk, diastolisk blodtrykk, svangerskapsalder ved fødsel, leveringsmåte og fødselsvekt) . Eventuelle proteinuri-resultater vil bli oppnådd gjennom den provinsielle EMR, Netcare. Når datasettene er ferdige, vil deltakernes informasjon bli avidentifisert. CRP-resultater vil bli lagt til datasettet som en ekstra avhengig variabel. Etterforskerne vil være for en bekvemmelighetsprøve på 100 kvinner med blodflekker før og etter vaksinasjon.

Laboratorieanalyse: Etterforskerne vil analysere blodprøver for CRP (mg/L) ved å bruke en forbedret versjon av en høysensitiv ELISA-protokoll utviklet spesielt for prøver av tørkede blodflekker (DBS). Tidligere validering av analyseytelse indikerer at metoden har utmerket sensitivitet, presisjon og pålitelighet, og en høy korrelasjon mellom matchede plasma- og DBS-prøver over hele analyseområdet (Pearson R=0,96). For alle analyser vil etterforskerne bruke standard laboratoriekvalitetskontrollprosedyrer, inkludert kjøring av prøver i duplikat, inspeksjon av kalibreringskurver for tilpasning og daglig variasjon, og måling av kvalitetskontrollprøver med hver analyse.

DATABEHANDLING OG ANALYSE

Alle data vil bli holdt konfidensiell og lagret på et sikkert sted i Institutt for familiemedisin ved University of Calgary. Elektroniske data vil være passordbeskyttet. Bare Dr. Kidd vil ha tilgang til deltakernes medisinske journaler, og kun forskerteamet vil ha tilgang til dataene.

Fordelingen av CRP-verdier vil sannsynligvis være skjev ved baseline og dag 3, og verdiene vil derfor bli logtransformert (base 10) for å normalisere fordelingen. Imidlertid vil beskrivende analyser og statistiske tester bli implementert ved å bruke utransformerte så vel som transformerte resultater for å bekrefte lignende resultater. Ikke-parametriske tester av forskjeller i medianer vil bli implementert ved bruk av Wilcoxon matchet-par fortegnet-ranger og rangsum-tester, og Spearman-rangordenskorrelasjon vil bli brukt for å vurdere assosiasjonsstyrken. Logg-transformerte resultater vil bli gjenstand for parede t-tester, Pearson-korrelasjon og vanlige minste kvadraters regresjonsanalyser.

Beskrivende statistikk vil bli brukt for å karakterisere baseline-konsentrasjoner av CRP, og CRP-responsen på vaksinasjon, i forhold til tidligere forskning. Bivariate analyser vil undersøke sammenhengen mellom CRP/CRP-respons og følgende uavhengige variabler: mors alder, etnisitet, BMI før graviditet, vektøkning i svangerskapet, svangerskapsalder og paritet. Bivariate analyser vil også undersøke sammenhengen mellom CRP/CRP-respons og svangerskapskomplikasjoner og fødselsutfall, inkludert: systolisk blodtrykk, diastolisk blodtrykk, proteinuri, svangerskapsalder ved fødsel og fødselsvekt.

Multivariate regresjonsanalyser vil undersøke assosiasjonene mellom morsfaktorer og CRP/CRP-respons, uavhengig av potensielle forvirrende påvirkninger. Tilsvarende vil regresjonsanalyser undersøke CRP/CRP-respons som uavhengige prediktorer for fødselsutfall.

Studiens begrensninger inkluderer den relativt lille utvalgsstørrelsen, selv om tidligere forskning på dette området har trukket konklusjoner fra mindre utvalg. En ytterligere begrensning er potensialet for tap for oppfølging ved to tidspunkter: kvinner er kanskje ikke tilgjengelige for en forskningsassistent for å få en DBS på dag 3, og noen kvinners fødselshjelp vil bli overført til fødselsleger når komplikasjoner oppstår og derfor deres komplette poster vil ikke være tilgjengelig for forskerteamet. Hvis det ser ut til at det skjer for mye slitasje før dag 3, vil etterforskerne begynne å be kvinner samle sine egne DBS med engangslansetter som etterforskerne vil gi. Etterforskerne vil ikke være i stand til å kontrollere for kvinnene som overføres til obstetrikk, selv om Dr. Kidds erfaring ved klinikken er at dette skjer for mindre enn 20 prosent av kvinnene som opprinnelig ble ansett for å ha lav risiko for komplikasjoner.

ETISKE VURDERINGER

Forskerne har ingen interessekonflikter å avsløre. Helserisikoen for deltakerne er begrenset til minimal risiko forbundet med rutinevaksinasjoner, for eksempel smerte, rødhet eller hevelse på injeksjonsstedet eller lavgradig feber. Mer alvorlige risikoer inkluderer allergisk reaksjon på vaksinen (dyspné, elveblest, hypotensjon) og Guillain-Barré syndrom, en sjelden stigende lammelse som rammer omtrent 1 av 1 million influensavaksinemottakere. Risikoen for mors- og fosterkomplikasjoner fra influensa antas å langt overstige risikoen ved potensiell influensavaksinereaksjon. Risikoen for oppsamling av blodflekker er begrenset til ubehag forbundet med et fingerstikk. Deltakernes informasjon vil bli avidentifisert og deltakerne vil ikke bli identifisert ved navn i noen presentasjon eller publisering av studiefunn.

RELEVANS

Dette arbeidet har viktige folkehelseimplikasjoner da det kan hjelpe oss bedre å forutsi og forhindre dårlige perinatale utfall. For eksempel kan kvinner med høye CRP-verdier, eller høye CRP-responser, ha nytte av tettere fosterovervåking, eller kanskje trenge å gå på medisinsk permisjon tidligere i svangerskapet – få retningslinjer er for tiden tilgjengelige for å hjelpe med denne kliniske avgjørelsen. Fremover, ettersom ny forskning fortsetter å vise at baseline graviditetsnivåer av CRP er korrelert med nivåer før graviditet, kan bevissthet om inflammatoriske markører i svangerskapsomsorg hjelpe oss med å identifisere forhold før graviditeten som kan føre til dårlige perinatale utfall, som sosial ulikhet og motgang. Kanskje kan CRP en dag bli brukt til å overvåke "beredskapen" til en kvinne som vurderer graviditet, mye på den måten at BMI før graviditet kan bidra til å forutsi risikoen for komplikasjoner.

FORMIDLING AV FUNN

Utvalgte funn vil bli presentert på passende arenaer, inkludert konferanser, akademiske seminarer og publikasjoner innen biomedisinske vitenskaper og antropologi.

Vår studie vil foregå over 9 måneder, med start i oktober 2015.

TEAM

Dr. Monica Kidd er en familielege og lav-risiko obstetrikk leverandør i Calgary, Alberta. Hun har bakgrunn fra evolusjonsbiologi og hennes forskningsinteresser inkluderer barne- og mødrehelse.

Dr. Thomas McDade er en biologisk antropolog som spesialiserer seg på menneskelig biologi. Forskningen hans fokuserer på årsaker og konsekvenser av variasjon i betennelse i lokalsamfunnsbaserte omgivelser. Han er direktør for Laboratory for Human Biology Research, som har fremmet bruken av prøvetaking av tørkede blodflekker som et minimalt invasivt alternativ til venepunktur.