Пренатальное воспаление и перинатальные исходы

ФОН

Предотвращение неблагоприятных перинатальных исходов является целью всей дородовой помощи, однако, как известно, трудно предсказать, у кого разовьется преэклампсия или у кого родится задержка роста. Растущее количество данных свидетельствует о том, что маркеры воспаления могут помочь предсказать неблагоприятные исходы даже до и после текущей беременности. С-реактивный белок (СРБ) вырабатывается печенью в ответ на иммунную провокацию и помогает активировать систему комплемента. Поскольку его легко определить с помощью флеботомии и менее инвазивного забора капель капиллярной крови, он является предпочтительным маркером для изучения воспаления в таких различных областях, как иммунология, акушерство и гинекология, первичная медико-санитарная помощь, антропология и эпидемиология. Беременность является провоспалительным состоянием, и исследования репродуктивной физиологии показали, что СРБ выше у беременных женщин, чем у небеременных женщин того же возраста, и еще выше при жизнеспособных беременностях, чем при самопроизвольных абортах или внематочной беременности. Но взгляд на экологию вариаций СРБ показывает тенденции, имеющие клиническое значение.

СРБ выше у беременных женщин с ожирением, чем у их более стройных коллег, и положительно коррелирует с жировыми отложениями, соотношением талии и бедер и ЛПВП. В то время как СРБ, по-видимому, не связан с чувствительностью к инсулину у беременных женщин без диабета, у беременных женщин с сахарным диабетом I типа СРБ положительно коррелирует с более высоким уровнем HgBA1C и прогрессированием ретинопатии. СРБ повышается при пренатальной терапии препаратами железа, во время родов и в послеродовой период. У женщин, перенесших кесарево сечение, он выше, чем у женщин, родивших естественным путем. И физиологические состояния — не единственные переменные, связанные с вариациями СРБ. В исследовании 52 женщин в Денвере, штат Колорадо, более высокий СРБ был связан с более высокими показателями стресса во втором триместре и более низкими показателями социальной поддержки в третьем триместре. В исследовании 775 женщин в Северной Каролине более высокий СРБ был связан с тем, что, по их словам, они принадлежали к черной расе, имели право на получение продовольственных талонов, отсутствие частной страховки, незамужние женщины, предыдущие преждевременные роды и вес матери. Соответствует ли повышенный маркер воспаления заболеваемости матери или плода?

Большинство исследований предполагает, что это так. В то время как одно исследование 32 финских женщин не показало никакой разницы в СРБ между теми, у кого был преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM) и контрольной группой того же гестационного возраста, а одно исследование беременных подростков в Нью-Йорке показало, что СРБ не был связан ни с гестационным возрастом при рождении, ни вес при рождении, большинство исследований женщин в США, Эквадоре, Колумбии, Нидерландах, Венгрии, Турции, Индии и Южной Корее показали, что более высокий уровень СРБ в третьем триместре связан с повышенным риском преэклампсии, задержки внутриутробного развития и преждевременных родов. . Также представляется, что повышенные маркеры воспаления могут быть связаны с долгосрочной заболеваемостью матери и ребенка. Когда СРБ был протестирован в предполагаемой когорте послеродовых женщин, которые прошли скрининг диабета через 3 месяца и 12 месяцев после родов, те женщины, у которых развился диабет, имели более высокий уровень СРБ через 3 месяца. А в Испании высокий уровень СРБ у матери в первом триместре был связан с повышенным риском хрипов у младенцев и инфекций дыхательных путей в 14 месяцев (с учетом пола, массы тела при рождении, недоношенности, курения и употребления алкоголя матерью, паритета, ИМТ матери до беременности, общий IgE матери, посещение детских садов и грудное вскармливание.

Таким образом, хотя данные о прогностическом значении СРБ при беременности накапливаются более десяти лет, в клинической акушерской практике эта переменная мало исследована. Кроме того, большинство исследований сосредоточено на статических показателях СРБ, а не на динамическом ответе женщины на иммунный вызов во время беременности из-за множества этических проблем, связанных с клиническими испытаниями с участием беременных женщин: вполне возможно, что воспалительная реакция женщины на иммунный вызов более выражена. клинически значимым, чем ее исходный уровень СРБ.

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ЦЕЛИ

Исследователи предлагают заполнить оба вышеупомянутых пробела в исследованиях путем измерения реакции СРБ на контролируемую провокацию, которая является частью стандарта пренатальной помощи в Канаде (вакцинация против гриппа), и отслеживать результаты до родов. В частности, следователи хотят ответить на следующие вопросы:

1. Какова вариация значений СРБ в когорте беременных женщин с низким риском акушерских осложнений в Калгари, Альберта?
2. Как CRP реагирует на стандартную иммунную провокацию во время беременности?
3. Изменяется ли этот ответ в зависимости от возраста матери, этнической принадлежности, гестационного возраста, паритета, ИМТ до беременности и увеличения веса во время беременности?
4. Изменяется ли ответ в зависимости от риска гестационной гипертензии, преэклампсии, преждевременных родов или массы тела при рождении?

МЕТОДЫ

Это будет количественное проспективное когортное исследование.

Набор участников: в начале сезона гриппа 2015 года исследователи будут набирать участников через дородовую клинику с низким уровнем риска, обслуживающую Южный медицинский кампус в Калгари, Альберта, где вакцина против сезонного гриппа предлагается как часть рутинной дородовой помощи, и где доктор Дж. Кид работает. Когда женщины регистрируются на прием, им выдается листовка с информацией об исследовании. Женщинам, желающим принять участие в исследовании, будет предложено явиться в специальную палату после предродового осмотра, доктор Кидд получит информированное согласие, а также имя пациента и номер медицинского обслуживания Альберты для целей поиска данных. Используя стандартный протокол, врач возьмет капиллярную каплю цельной крови на фильтровальную бумагу Whatman #903 после прокола пальца и присвоит анонимный код, например 001-0. Затем доктор Кидд или медсестра клиники введут вакцину против гриппа. На 3-й день научный сотрудник получит второй образец капли капиллярной крови дома у участника или в другом удобном месте. Будет использоваться тот же анонимный код, например. 001-3. Оба набора образцов пятен крови, xxx-0 и xxx-3, будут отправлены в Лабораторию биологических исследований человека Северо-Западного университета для анализа под руководством доктора МакДейда; Персонал лаборатории не будет иметь доступа к информации об участниках. Через восемь месяцев (когда у всех участниц завершится беременность) из электронной медицинской карты в поликлинике будут получены пренатальные записи с заполненной информацией о родах. Пренатальные записи будут содержать независимые переменные (этническая принадлежность, гестационный возраст, паритет, ИМТ до беременности и прибавка веса во время беременности) и зависимые переменные (систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, гестационный возраст при родах, способ родоразрешения и масса тела при рождении). . Любые результаты протеинурии будут получены через провинциальный EMR, Netcare. Как только наборы данных будут завершены, информация об участниках будет деидентифицирована. Результаты CRP будут добавлены в набор данных в качестве дополнительной зависимой переменной. Исследователи для удобства возьмут образцы 100 женщин с пятнами крови до и после вакцинации.

Лабораторный анализ: Исследователи будут анализировать образцы крови на СРБ (мг/л) с использованием улучшенной версии высокочувствительного протокола ELISA, разработанного специально для образцов сухой капли крови (DBS). Предварительная проверка эффективности анализа указывает на то, что метод обладает превосходной чувствительностью, точностью и надежностью, а также высокой корреляцией между соответствующими образцами плазмы и DBS во всем диапазоне анализа (Pearson R = 0,96). Для всех анализов исследователи будут применять стандартные лабораторные процедуры контроля качества, включая анализ образцов в двух экземплярах, проверку калибровочных кривых на соответствие и ежедневные отклонения, а также измерение образцов контроля качества при каждом анализе.

УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ И АНАЛИЗ

Все данные будут конфиденциальными и будут храниться в безопасном месте на факультете семейной медицины Университета Калгари. Электронные данные будут защищены паролем. Только доктор Кидд будет иметь доступ к медицинским записям участников, и только исследовательская группа будет иметь доступ к данным.

Распределение значений CRP, вероятно, будет асимметричным на исходном уровне и на 3-й день, поэтому значения будут логарифмически преобразованы (по основанию 10) для нормализации распределения. Тем не менее, описательный анализ и статистические тесты будут проводиться с использованием непреобразованных, а также преобразованных результатов, чтобы подтвердить аналогичные закономерности результатов. Непараметрические тесты различий в медианах будут реализованы с использованием парных критериев Уилкоксона, критериев знаковых рангов и суммы рангов, а корреляция рангового порядка Спирмена будет использоваться для оценки силы ассоциации. Логарифмически преобразованные результаты будут подвергаться парным t-тестам, корреляции Пирсона и обычному регрессионному анализу методом наименьших квадратов.

Описательные статистические данные будут использоваться для характеристики исходных концентраций СРБ и ответа СРБ на вакцинацию по отношению к предшествующим исследованиям. Двумерный анализ исследует связь между реакцией СРБ/СРБ и следующими независимыми переменными: возраст матери, этническая принадлежность, ИМТ до беременности, увеличение массы тела во время беременности, гестационный возраст и паритет. Двумерный анализ также исследует связь между реакцией СРБ/СРБ и осложнениями беременности и исходами родов, включая: систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, протеинурию, гестационный возраст при родах и массу тела при рождении.

Многофакторный регрессионный анализ исследует связи между материнскими факторами и реакцией СРБ/СРБ, независимо от потенциальных искажающих факторов. Точно так же регрессионный анализ будет исследовать реакцию СРБ/СРБ как независимые предикторы исходов родов.

Ограничения исследования включают относительно небольшой размер выборки, хотя предыдущие исследования в этой области делали выводы на основе выборок меньшего размера. Дополнительным ограничением является возможность потери наблюдения в двух случаях: женщины могут быть недоступны для научного сотрудника для получения DBS на 3-й день, а дородовой уход за некоторыми женщинами будет передан акушерам при возникновении осложнений и, следовательно, их полном объеме. записи не будут доступны для исследовательской группы. Если кажется, что до 3-го дня происходит слишком много истощения, исследователи начнут просить женщин собрать свои собственные DBS с помощью одноразовых ланцетов, которые исследователи предоставят. Исследователи не смогут контролировать женщин, которых переводят в акушерскую клинику, хотя опыт доктора Кидда в клинике показывает, что это происходит менее чем с 20 процентами женщин, изначально считавшихся женщинами с низким риском осложнений.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

У исследователей нет конфликтов интересов, которые нужно раскрывать. Риски для здоровья участников ограничены минимальным риском, связанным с плановыми вакцинациями, например боль, покраснение или припухлость в месте инъекции или субфебрильная температура. Более серьезные риски включают аллергическую реакцию на вакцину (одышку, крапивницу, гипотензию) и синдром Гийена-Барре, редкий восходящий паралич, которым страдает примерно 1 из 1 миллиона реципиентов вакцины против гриппа. Считается, что риск осложнений гриппа для матери и плода намного превышает риск потенциальной реакции на вакцину против гриппа. Риск сбора капель крови ограничивается дискомфортом, связанным с уколом пальца. Информация об участниках будет деидентифицирована, и имена участников не будут указаны ни в одной презентации или публикации результатов исследования.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Эта работа имеет важное значение для общественного здравоохранения, поскольку она может помочь нам лучше прогнозировать и предотвращать неблагоприятные перинатальные исходы. Например, женщинам с высокими значениями СРБ или высоким ответом на СРБ может быть полезно более тщательное наблюдение за плодом, или им может потребоваться отпуск по болезни на более ранних сроках беременности — в настоящее время имеется несколько руководств, помогающих принять это клиническое решение. В дальнейшем, поскольку новые исследования продолжают показывать, что базовые уровни СРБ во время беременности коррелируют с уровнями до беременности, осведомленность о воспалительных маркерах в дородовой помощи может помочь нам выявить состояния до беременности, которые могут привести к неблагоприятным перинатальным исходам, таким как социальное неравенство. и невзгоды. Возможно, когда-нибудь СРБ можно будет использовать для мониторинга «готовности» женщины к беременности, во многом так же, как ИМТ до беременности может помочь предсказать риск осложнений.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Отдельные результаты будут представлены на соответствующих площадках, включая конференции, академические семинары и публикации в области биомедицинских наук и антропологии.

Наше исследование будет проходить в течение 9 месяцев, начиная с октября 2015 года.

КОМАНДА

Доктор Моника Кидд — семейный врач и поставщик акушерских услуг с низким уровнем риска в Калгари, Альберта. Она имеет опыт работы в области эволюционной биологии, и ее исследовательские интересы включают здоровье детей и матерей.

Доктор Томас Макдейд — биологический антрополог, специализирующийся на биологии человека. Его исследования сосредоточены на причинах и последствиях вариабельности воспаления в условиях сообщества. Он является директором Лаборатории исследований биологии человека, которая продвигает использование высушенного образца капли крови в качестве минимально инвазивной альтернативы венепункции.