Prænatal inflammation og perinatale resultater

BAGGRUND

Forebyggelse af dårlige perinatale resultater er målet for al prænatal pleje, men det er notorisk svært at forudsige, hvem der vil fortsætte med at udvikle præeklampsi eller få en vækstbegrænset baby. En voksende mængde bevis tyder på, at inflammatoriske markører kan hjælpe med at forudsige dårlige resultater, selv før og efter den nuværende graviditet. C-reaktivt protein (CRP) fremstilles af leveren som reaktion på en immunprovokation og hjælper med at aktivere komplementsystemet. Fordi det let analyseres via flebotomi og den mindre invasive kapillære blodpletindsamling, er det en yndet markør til at studere inflammation inden for så forskellige områder som immunologi, obstetrik og gynækologi, primærpleje, antropologi og epidemiologi. Graviditet er en pro-inflammatorisk tilstand, og reproduktionsfysiologiske undersøgelser har vist, at CRP er højere hos gravide kvinder end hos aldersmatchede ikke-gravide kvinder, og stadig højere i levedygtige graviditeter end ved spontane aborter eller ektopiske graviditeter. Men et kig på økologien af ​​CRP-variation viser tendenser med klinisk relevans.

CRP er højere hos overvægtige gravide kvinder end hos deres slankere modparter og er positivt korreleret med kropsfedt, talje-hofte-forhold og HDL. Mens CRP ikke ser ud til at være relateret til insulinfølsomhed hos gravide kvinder, der ikke er diabetiske, er CRP for gravide kvinder med type I diabetes mellitus positivt korreleret med højere HgBA1C og progression af retinopati. CRP stiger med prænatal jernbehandling, under fødslen og i post-partum perioden. Det er højere for kvinder, der har fået kejsersnit, end for kvinder, der har født vaginalt. Og fysiologiske tilstande er ikke de eneste variabler forbundet med CRP-variation. I en undersøgelse af 52 kvinder i Denver, Colorado, var højere CRP forbundet med højere livsstressscore i andet trimester og lavere sociale støttescore i tredje trimester. I en undersøgelse af 775 kvinder i North Carolina var højere CRP forbundet med selvrapporteret sort race, kvalificeret til madkuponer, manglende privat forsikring, ugift, tidligere præmatur fødsel og moderens vægt. Svarer en forhøjet inflammatorisk markør også til mors- eller fostersygelighed?

Det meste forskning tyder på, at det gør. Mens en undersøgelse af 32 finske kvinder ikke viste nogen forskel i CRP mellem hvem der havde præmatur prelabor ruptur af membraner (PPROM) og svangerskabsaldersmatchede kontroller, og en undersøgelse af gravide teenagere i New York viste, at CRP hverken var forbundet med svangerskabsalder ved fødslen eller fødselsvægt, har de fleste undersøgelser af kvinder i USA, Ecuador, Colombia, Holland, Ungarn, Tyrkiet, Indien og Sydkorea vist, at højere CRP i tredje trimester er forbundet med øget risiko for svangerskabsforgiftning, intrauterin vækstbegrænsning og præterm fødsel . Det ser også ud til, at forhøjede inflammatoriske markører kan være forbundet med langvarig morbiditet hos mødre og spædbørn. Når CRP blev testet i en prospektiv kohorte af post-partum-kvinder, som gennemgik diabetesscreening 3 måneder og 12 måneder post-partum, havde de kvinder, der udviklede diabetes, højere CRP efter 3 måneder. Og i Spanien var høj mors CRP i første trimester forbundet med større risiko for spædbørns hvæsende vejrtrækning og luftvejsinfektioner efter 14 måneder (kontrolleret for køn, fødselsvægt, præmaturitet, moderens rygning og alkoholforbrug, paritet, moderens BMI før graviditeten, moderens total IgE, dagpleje og amning.

Så mens data om den prognostiske værdi af CRP under graviditeten har akkumuleret i mere end et årti, er denne variabel ikke undersøgt bredt i klinisk obstetrik praksis. Desuden har det meste forskning fokuseret på statiske målinger af CRP, ikke på en kvindes dynamiske respons på en immunudfordring under graviditet på grund af de utallige etiske bekymringer med kliniske forsøg, der involverer gravide kvinder: det er muligt, at en kvindes inflammatoriske respons på en udfordring er mere klinisk relevant end hendes baseline CRP-niveau.

FORSKNINGSMÅL

Efterforskerne foreslår at besvare begge ovennævnte forskningshuller ved at måle CRP-respons på en kontrolleret provokation, der er en del af standarden for prænatal pleje i Canada (influenzavaccination), og at følge resultaterne til levering. Konkret ønsker efterforskerne at besvare følgende spørgsmål:

1. Hvad er variationen i CRP-værdier i en kohorte af gravide kvinder med lav risiko for obstetriske komplikationer i Calgary, Alberta?
2. Hvordan reagerer CRP på en standard immunprovokation under graviditet?
3. Varierer det svar med moderens alder, etnicitet, gestationsalder, paritet, BMI før graviditet og vægtøgning under graviditeten?
4. Varierer responsen med risikoen for svangerskabshypertension, præeklampsi, præmatur fødsel eller fødselsvægt?

METODER

Dette vil være en kvantitativ prospektiv kohorteundersøgelse.

Rekruttering: I begyndelsen af ​​2015 influenzasæsonen vil efterforskerne rekruttere deltagere gennem lavrisiko prænatal klinik, der betjener South Health Campus i Calgary, Alberta, hvor sæsoninfluenzavaccinen foreslås som en del af rutineprænatal pleje, og hvor Dr. Kidd arbejder. Når kvinder tjekker ind til deres aftaler, får de en flyer, der informerer dem om undersøgelsen. Kvinder, der ønsker at deltage i undersøgelsen, vil blive bedt om at præsentere til et dedikeret klinikrum efter deres prænatale aftale, Dr. Kidd vil indhente informeret samtykke, samt patientens navn og Alberta Health Care-nummer med henblik på datahentning. Ved at bruge standardprotokollen vil lægen indsamle en kapillær fuldblodsprøve på Whatman #903 filterpapir efter en fingerpind og tildele en anonym kode, f.eks. 001-0. Dr. Kidd eller en kliniksygeplejerske vil derefter administrere influenzavaccinen. På dag 3 vil en forskningsassistent få en anden kapillær blodpletprøve, hjemme hos deltageren eller et andet passende sted. Den samme anonyme kode vil blive brugt, f.eks. 001-3. Begge sæt blodpletprøver, xxx-0 og xxx-3, vil blive sendt til Laboratory for Human Biology Research på Northwestern University til analyse under ledelse af Dr. McDade; laboratoriepersonale vil ikke have adgang til deltageroplysninger. Otte måneder senere (når alle deltageres graviditeter er afsluttet), vil prænatale journaler med udfyldte leveringsoplysninger blive indhentet fra den elektroniske journal i klinikken. Prænatale optegnelser vil give uafhængige variabler (etnicitet, svangerskabsalder, paritet, BMI før graviditet og vægtøgning under graviditet) og afhængige variabler (systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk, svangerskabsalder ved fødslen, leveringsmetode og fødselsvægt) . Eventuelle proteinuri-resultater vil blive opnået gennem den provinsielle EMR, Netcare. Når datasættene er færdige, vil deltagernes oplysninger blive afidentificeret. CRP-resultater vil blive tilføjet til datasættet som en yderligere afhængig variabel. Efterforskerne vil være for en bekvemmelighedsprøve på 100 kvinder med blodpletter før og efter vaccination.

Laboratorieanalyse: Efterforskerne vil analysere blodprøver for CRP (mg/L) ved hjælp af en forbedret version af en højfølsom ELISA-protokol udviklet specifikt til tørrede blodplet (DBS) prøver. Forudgående validering af assay-ydeevne indikerer, at metoden har fremragende følsomhed, præcision og pålidelighed og en høj korrelation mellem matchede plasma- og DBS-prøver over hele assayområdet (Pearson R=0,96). For alle analyser vil efterforskerne anvende standardlaboratoriekvalitetskontrolprocedurer, herunder kørsel af prøver i duplikat, inspektion af kalibreringskurver for tilpasning og dag-til-dag variation og måling af kvalitetskontrolprøver med hvert assay.

DATASTYRING OG ANALYSE

Alle data vil blive holdt fortrolige og opbevaret på et sikkert sted i Department of Family Medicine ved University of Calgary. Elektroniske data vil være kodeordsbeskyttet. Kun Dr. Kidd vil have adgang til deltagernes lægejournaler, og kun forskerholdet vil have adgang til dataene.

Fordelingen af ​​CRP-værdier vil sandsynligvis være skæv ved baseline og dag 3, og værdier vil derfor blive logtransformeret (base 10) for at normalisere fordelingen. Imidlertid vil beskrivende analyser og statistiske tests blive implementeret ved hjælp af utransformerede såvel som transformerede resultater for at bekræfte lignende mønstre af resultater. Ikke-parametriske test af forskelle i medianer vil blive implementeret ved hjælp af Wilcoxon matchede par fortegnede-rækker og rangsumtests, og Spearman rangordenskorrelation vil blive brugt til at vurdere styrken af ​​association. Log-transformerede resultater vil blive udsat for parrede t-tests, Pearson-korrelation og almindelige mindste kvadraters regressionsanalyser.

Beskrivende statistik vil blive brugt til at karakterisere baseline-koncentrationer af CRP og CRP-responset på vaccination i forhold til tidligere forskning. Bivariate analyser vil undersøge sammenhængen mellem CRP/CRP-respons og følgende uafhængige variabler: moderens alder, etnicitet, BMI før graviditeten, vægtøgning under graviditeten, gestationsalder og paritet. Bivariate analyser vil også undersøge sammenhængen mellem CRP/CRP-respons og graviditetskomplikationer og fødselsresultater, herunder: systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk, proteinuri, gestationsalder ved fødslen og fødselsvægt.

Multivariate regressionsanalyser vil undersøge sammenhænge mellem maternelle faktorer og CRP/CRP-respons, uafhængigt af potentielle forstyrrende påvirkninger. Tilsvarende vil regressionsanalyser undersøge CRP/CRP-respons som uafhængige forudsigere for fødselsresultater.

Begrænsninger af undersøgelsen omfatter den relativt lille stikprøvestørrelse, selvom tidligere forskning på dette område har draget konklusioner fra mindre prøver. En yderligere begrænsning er muligheden for tab til opfølgning på to tidspunkter: kvinder er muligvis ikke tilgængelige for en forskningsassistent for at få en DBS på dag 3, og nogle kvinders prænatale pleje vil blive overført til fødselslæger, når der opstår komplikationer og derfor deres komplette optegnelser vil ikke være tilgængelige for forskerholdet. Hvis det ser ud til, at der sker for meget nedslidning inden dag 3, vil efterforskerne begynde at bede kvinder om at samle deres egne DBS med engangslancetter, som efterforskerne vil levere. Efterforskerne vil ikke være i stand til at kontrollere for de kvinder, der overføres til obstetrik, selvom Dr. Kidds erfaring på klinikken er, at dette sker for mindre end 20 procent af kvinderne, der oprindeligt blev anset for at have lav risiko for komplikationer.

ETISKE OVERVEJELSER

Forskerne har ingen interessekonflikter at oplyse. Sundhedsrisici for deltagere er begrænset til minimal risiko forbundet med rutinevaccinationer, for eksempel smerter, rødme eller hævelse på injektionsstedet eller lavgradig feber. Mere alvorlige risici omfatter allergisk reaktion på vaccinen (dyspnø, nældefeber, hypotension) og Guillain-Barrés syndrom, en sjælden stigende lammelse, der rammer cirka 1 ud af 1 million modtagere af influenzavaccine. Risikoen for maternel og føtale komplikationer fra influenza menes at overstige risikoen ved potentiel influenzavaccinereaktion. Risikoen for opsamling af blodpletter er begrænset til ubehag forbundet med et fingerstik. Deltageres oplysninger vil blive afidentificeret, og deltagere vil ikke blive identificeret ved navn i nogen præsentation eller offentliggørelse af undersøgelsesresultater.

RELEVANCE

Dette arbejde har vigtige folkesundhedsmæssige konsekvenser, da det kan hjælpe os med bedre at forudsige og forhindre dårlige perinatale udfald. For eksempel kan kvinder med høje CRP-værdier eller høje CRP-responser drage fordel af tættere fosterovervågning eller måske være nødt til at tage på sygeorlov tidligere i deres graviditet - få retningslinjer er i øjeblikket tilgængelige for at hjælpe med denne kliniske beslutning. Fremover, da ny forskning fortsætter med at vise, at baseline graviditetsniveauer af CRP er korreleret med niveauer før graviditeten, kan bevidsthed om inflammatoriske markører i prænatal pleje hjælpe os med at identificere præ-graviditetstilstande, der kan føre til dårlige perinatale resultater, såsom social ulighed og modgang. Måske kan CRP en dag blive brugt til at overvåge "beredskabet" hos en kvinde, der overvejer graviditet, meget på den måde, som før graviditetens BMI kan hjælpe med at forudsige risikoen for komplikationer.

FORMIDLING AF RESULTATER

Udvalgte resultater vil blive præsenteret på passende steder, herunder konferencer, akademiske seminarer og publikationer inden for biomedicinske videnskaber og antropologi.

Vores undersøgelse vil finde sted over 9 måneder, begyndende i oktober 2015.

HOLD

Dr. Monica Kidd er familielæge og lav-risiko obstetrik udbyder i Calgary, Alberta. Hun har en baggrund i evolutionsbiologi og hendes forskningsinteresser omfatter børns og mødres sundhed.

Dr. Thomas McDade er en biologisk antropolog med speciale i menneskelig biologi. Hans forskning fokuserer på årsagerne til og konsekvenserne af variation i inflammation i samfundsbaserede omgivelser. Han er direktør for Laboratoriet for Human Biologisk Forskning, som har fremmet brugen af ​​tørrede blodpletter som et minimalt invasivt alternativ til venepunktur.