Prenatale ontsteking en perinatale uitkomsten

ACHTERGROND

Het voorkomen van slechte perinatale uitkomsten is het doel van alle prenatale zorg, maar het is notoir moeilijk te voorspellen wie pre-eclampsie zal ontwikkelen of een baby met groeibeperking zal krijgen. Een groeiend aantal bewijzen suggereert dat ontstekingsmarkers kunnen helpen bij het voorspellen van slechte resultaten, zelfs vóór en na de huidige zwangerschap. C-reactief proteïne (CRP) wordt door de lever aangemaakt als reactie op een provocatie van het immuunsysteem en helpt het complementsysteem te activeren. Omdat het gemakkelijk kan worden getest via flebotomie en de minder invasieve verzameling van capillaire bloedvlekken, is het een favoriete marker om ontstekingen te bestuderen op uiteenlopende gebieden als immunologie, verloskunde en gynaecologie, eerstelijnszorg, antropologie en epidemiologie. Zwangerschap is een pro-inflammatoire toestand, en studies naar reproductieve fysiologie hebben aangetoond dat CRP hoger is bij zwangere vrouwen dan bij niet-zwangere vrouwen van dezelfde leeftijd, en nog hoger bij levensvatbare zwangerschappen dan bij spontane abortussen of buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. Maar een blik op de ecologie van CRP-variatie toont trends met klinische relevantie.

CRP is hoger bij zwaarlijvige zwangere vrouwen dan bij hun slankere tegenhangers, en is positief gecorreleerd met lichaamsvet, taille-heupverhouding en HDL. Hoewel CRP geen verband lijkt te houden met insulinegevoeligheid bij niet-diabetische zwangere vrouwen, is CRP bij zwangere vrouwen met diabetes mellitus type I positief gecorreleerd met hogere HgBA1C en progressie van retinopathie. CRP stijgt met prenatale ijzertherapie, tijdens de bevalling en tijdens de postpartumperiode. Het is hoger voor vrouwen die een keizersnede hebben gehad dan voor vrouwen die vaginaal zijn bevallen. En fysiologische toestanden zijn niet de enige variabelen die verband houden met CRP-variatie. In een onderzoek onder 52 vrouwen in Denver, Colorado, werd een hogere CRP geassocieerd met hogere stressscores in het tweede trimester en lagere sociale steunscores in het derde trimester. In een onderzoek onder 775 vrouwen in North Carolina werd een hogere CRP geassocieerd met zelfgerapporteerd zwart ras, in aanmerking komen voor voedselbonnen, gebrek aan particuliere verzekering, ongehuwd zijn, eerdere vroeggeboorte en het gewicht van de moeder. Komt een verhoogde ontstekingsmarker ook overeen met maternale of foetale morbiditeit?

Het meeste onderzoek suggereert van wel. Terwijl een onderzoek onder 32 Finse vrouwen geen verschil liet zien in CRP tussen degenen die voortijdige prelabour breuk van de vliezen (PPROM) hadden en zwangerschapsduur-gematchte controles, en een onderzoek onder zwangere tieners in New York toonde aan dat CRP niet geassocieerd was met zwangerschapsduur bij geboorte noch met zwangerschapsduur bij de geboorte. geboortegewicht hebben de meeste onderzoeken bij vrouwen in de VS, Ecuador, Colombia, Nederland, Hongarije, Turkije, India en Zuid-Korea aangetoond dat hogere CRP in het derde trimester geassocieerd is met een verhoogd risico op pre-eclampsie, intra-uteriene groeivertraging en vroeggeboorte . Het lijkt er ook op dat verhoogde ontstekingsmarkers in verband kunnen worden gebracht met langdurige morbiditeit bij moeder en kind. Toen CRP werd getest in een prospectief cohort van postpartumvrouwen die diabetesscreening ondergingen op 3 maanden en 12 maanden postpartum, hadden de vrouwen die diabetes ontwikkelden een hogere CRP na 3 maanden. En in Spanje werd een hoge maternale CRP in het eerste trimester in verband gebracht met een groter risico op piepende ademhaling en luchtweginfecties na 14 maanden (gecontroleerd voor geslacht, geboortegewicht, vroeggeboorte, roken en alcoholgebruik door de moeder, pariteit, BMI van de moeder vóór de zwangerschap, maternaal totaal IgE, bezoek aan kinderopvang en borstvoeding.

Dus hoewel gegevens over de prognostische waarde van CRP tijdens de zwangerschap zich al meer dan een decennium hebben verzameld, wordt deze variabele niet uitgebreid onderzocht in de klinische verloskundige praktijk. Bovendien heeft het meeste onderzoek zich gericht op statische metingen van CRP, niet op de dynamische reactie van een vrouw op een immuunuitdaging tijdens de zwangerschap, vanwege de talloze ethische bezwaren bij klinische onderzoeken waarbij zwangere vrouwen betrokken zijn: het is mogelijk dat de ontstekingsreactie van een vrouw op een uitdaging groter is. klinisch relevant is dan haar basislijn CRP-niveau.

ONDERZOEKSDOELSTELLINGEN

De onderzoekers stellen voor om beide onderzoekslacunes op te vullen door de CRP-respons te meten op een gecontroleerde provocatie die deel uitmaakt van de standaard van prenatale zorg in Canada (influenzavaccinatie), en de resultaten te volgen tot aan de bevalling. Concreet willen de onderzoekers de volgende vragen beantwoorden:

1. Wat is de variatie in CRP-waarden in een cohort van zwangere vrouwen met een laag risico op verloskundige complicaties in Calgary, Alberta?
2. Hoe reageert CRP op een standaard immuunprovocatie tijdens de zwangerschap?
3. Varieert die respons met de leeftijd van de moeder, etniciteit, zwangerschapsduur, pariteit, BMI voorafgaand aan de zwangerschap en gewichtstoename tijdens de zwangerschap?
4. Varieert de respons met het risico op zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte of geboortegewicht?

METHODEN

Dit zal een kwantitatief prospectief cohortonderzoek zijn.

Werving: Aan het begin van het griepseizoen van 2015 zullen de onderzoekers deelnemers rekruteren via de prenatale kliniek met laag risico die de South Health Campus in Calgary, Alberta bedient, waar het seizoensgriepvaccin wordt voorgesteld als onderdeel van routinematige prenatale zorg, en waar Dr. Kid werkt. Wanneer vrouwen inchecken voor hun afspraken, krijgen ze een flyer met informatie over het onderzoek. Vrouwen die willen deelnemen aan het onderzoek zullen worden gevraagd om zich na hun prenatale afspraak te presenteren in een speciale kliniekkamer. Dr. Kidd zal geïnformeerde toestemming verkrijgen, evenals de naam van de patiënt en het Alberta Health Care-nummer voor het ophalen van gegevens. Met behulp van het standaardprotocol zal de arts een capillair volbloedmonster nemen op Whatman #903 filtreerpapier na een vingerprik, en een anonieme code toewijzen, b.v. 001-0. Dr. Kidd of een verpleegster van de kliniek zal dan het griepvaccin toedienen. Op dag 3 neemt een onderzoeksassistent een tweede capillair bloedvlekmonster af, bij de deelnemer thuis of op een andere geschikte locatie. Dezelfde anonieme code wordt gebruikt, b.v. 001-3. Beide sets bloedvlekmonsters, xxx-0 en xxx-3, zullen naar het Laboratory for Human Biology Research aan de Northwestern University worden gestuurd voor analyse onder leiding van Dr. McDade; laboratoriumpersoneel heeft geen toegang tot de gegevens van de deelnemers. Acht maanden later (wanneer de zwangerschappen van alle deelnemers voltooid zijn), zullen prenatale dossiers met ingevulde bevallingsinformatie worden verkregen uit het elektronische medische dossier in de kliniek. Prenatale gegevens bieden onafhankelijke variabelen (etniciteit, zwangerschapsduur, pariteit, BMI vóór zwangerschap en gewichtstoename tijdens zwangerschap) en afhankelijke variabelen (systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, zwangerschapsduur bij bevalling, wijze van bevalling en geboortegewicht) . Eventuele resultaten van proteïnurie worden verkregen via de provinciale EMR, Netcare. Zodra de datasets compleet zijn, wordt de identificatie van de deelnemers geanonimiseerd. CRP-resultaten worden als een aanvullende afhankelijke variabele aan de dataset toegevoegd. De onderzoekers gaan voor een gemakssteekproef van 100 vrouwen met bloedvlekken vóór en na vaccinatie.

Laboratoriumanalyse: De onderzoekers zullen bloedmonsters analyseren op CRP (mg/L) met behulp van een verbeterde versie van een zeer gevoelig ELISA-protocol dat speciaal is ontwikkeld voor gedroogde bloedvlekmonsters (DBS). Voorafgaande validatie van de assayprestaties geeft aan dat de methode een uitstekende gevoeligheid, precisie en betrouwbaarheid heeft, en een hoge correlatie tussen gematchte plasma- en DBS-monsters over het gehele assaybereik (Pearson R=0,96). Voor alle analyses passen de onderzoekers de standaard kwaliteitscontroleprocedures van het laboratorium toe, waaronder het in tweevoud uitvoeren van monsters, het inspecteren van kalibratiecurven op pasvorm en variatie van dag tot dag, en het meten van kwaliteitscontrolemonsters bij elke assay.

GEGEVENSBEHEER EN ANALYSE

Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld en opgeslagen op een veilige locatie bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van de Universiteit van Calgary. Elektronische gegevens worden met een wachtwoord beveiligd. Alleen Dr. Kidd heeft toegang tot de medische dossiers van de deelnemers en alleen het onderzoeksteam heeft toegang tot de gegevens.

De verdeling van CRP-waarden is waarschijnlijk scheef bij baseline en dag 3, en waarden zullen daarom loggetransformeerd worden (grondtal 10) om de verdeling te normaliseren. Er zullen echter beschrijvende analyses en statistische tests worden uitgevoerd met zowel niet-getransformeerde als getransformeerde resultaten om vergelijkbare resultatenpatronen te bevestigen. Niet-parametrische tests van verschillen in medianen zullen worden geïmplementeerd met behulp van Wilcoxon-matched-pairs-signed-ranks en rank sum-tests, en Spearman-rangordecorrelatie zal worden gebruikt om de sterkte van de associatie te beoordelen. Log-getransformeerde resultaten zullen worden onderworpen aan gepaarde t-testen, Pearson-correlatie en gewone kleinste-kwadratenregressieanalyses.

Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om basislijnconcentraties van CRP en de CRP-respons op vaccinatie te karakteriseren in relatie tot eerder onderzoek. Bivariate analyses zullen het verband tussen CRP/CRP-respons en de volgende onafhankelijke variabelen onderzoeken: leeftijd van de moeder, etniciteit, BMI voorafgaand aan de zwangerschap, gewichtstoename tijdens de zwangerschap, zwangerschapsduur en pariteit. Bivariate analyses zullen ook het verband onderzoeken tussen CRP/CRP-respons en zwangerschapscomplicaties en geboorte-uitkomsten, waaronder: systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, proteïnurie, zwangerschapsduur bij bevalling en geboortegewicht.

Multivariate regressieanalyses zullen de associaties tussen maternale factoren en CRP/CRP-respons onderzoeken, onafhankelijk van mogelijke verstorende invloeden. Evenzo zullen regressieanalyses de CRP/CRP-respons onderzoeken als onafhankelijke voorspellers van geboorte-uitkomsten.

Beperkingen van het onderzoek zijn onder meer de relatief kleine steekproefomvang, hoewel eerder onderzoek op dit gebied conclusies heeft getrokken uit kleinere steekproeven. Een bijkomende beperking is de mogelijkheid van verlies voor follow-up op twee momenten: vrouwen zijn mogelijk niet beschikbaar voor een onderzoeksassistent om een ​​DBS te verkrijgen op dag 3, en sommige prenatale zorg voor vrouwen zal worden overgedragen aan verloskundigen wanneer zich complicaties voordoen en daarom hun volledige records zullen niet beschikbaar zijn voor het onderzoeksteam. Als het erop lijkt dat er vóór dag 3 te veel slijtage plaatsvindt, zullen de onderzoekers vrouwen beginnen te vragen hun eigen DBS te verzamelen met wegwerplancetten die de onderzoekers zullen verstrekken. De onderzoekers zullen niet in staat zijn om controle uit te oefenen op de vrouwen die worden overgeplaatst naar de verloskunde, hoewel de ervaring van Dr. Kidd in de kliniek is dat dit gebeurt bij minder dan 20 procent van de vrouwen waarvan aanvankelijk werd aangenomen dat ze een laag risico op complicaties hadden.

ETHISCHE OVERWEGINGEN

De onderzoekers hebben geen belangenconflicten bekend te maken. Gezondheidsrisico's voor deelnemers zijn beperkt tot minimaal risico verbonden aan routinematige vaccinaties, bijvoorbeeld pijn, roodheid of zwelling op de injectieplaats of lichte koorts. Ernstigere risico's zijn onder meer een allergische reactie op het vaccin (kortademigheid, netelroos, hypotensie) en het syndroom van Guillain-Barré, een zeldzame oplopende verlamming die ongeveer 1 op de 1 miljoen ontvangers van het griepvaccin treft. Aangenomen wordt dat de risico's van maternale en foetale complicaties door griep veel groter zijn dan de risico's van mogelijke griepvaccinreacties. De risico's van het verzamelen van bloedvlekken zijn beperkt tot het ongemak dat gepaard gaat met een vingerprik. De informatie van de deelnemers wordt geanonimiseerd en de deelnemers worden niet bij naam genoemd in presentaties of publicaties van onderzoeksresultaten.

RELEVANTIE

Dit werk heeft belangrijke implicaties voor de volksgezondheid, omdat het ons kan helpen slechte perinatale uitkomsten beter te voorspellen en te voorkomen. Vrouwen met hoge CRP-waarden of hoge CRP-responsen kunnen bijvoorbeeld baat hebben bij nauwer toezicht op de foetus, of moeten mogelijk eerder in hun zwangerschap met medisch verlof gaan - er zijn momenteel weinig richtlijnen beschikbaar om deze klinische beslissing te vergemakkelijken. In de toekomst, aangezien nieuw onderzoek blijft aantonen dat baseline zwangerschapsniveaus van CRP gecorreleerd zijn met pre-zwangerschapsniveaus, kan bewustzijn van ontstekingsmarkers in prenatale zorg ons helpen pre-zwangerschapsaandoeningen te identificeren die kunnen leiden tot slechte perinatale uitkomsten, zoals sociale ongelijkheid en tegenspoed. Misschien kan CRP op een dag worden gebruikt om de "gereedheid" van een vrouw die een zwangerschap overweegt te controleren, ongeveer zoals BMI vóór de zwangerschap kan helpen bij het voorspellen van het risico op complicaties.

VERSPREIDING VAN BEVINDINGEN

Geselecteerde bevindingen zullen worden gepresenteerd op geschikte locaties, waaronder conferenties, academische seminars en publicaties in de biomedische wetenschappen en antropologie.

Onze studie zal plaatsvinden gedurende 9 maanden, te beginnen in oktober 2015.

TEAM

Dr. Monica Kidd is een huisarts en verloskundige met een laag risico in Calgary, Alberta. Ze heeft een achtergrond in evolutiebiologie en haar onderzoeksinteresses omvatten de gezondheid van kinderen en moeders.

Dr. Thomas McDade is een biologische antropoloog die gespecialiseerd is in de menselijke biologie. Zijn onderzoek richt zich op de oorzaken en gevolgen van variatie in inflammatie in community-based settings. Hij is de directeur van het Laboratorium voor Human Biologisch Onderzoek, dat het gebruik van gedroogde bloedvlekmonsters heeft gepromoot als een minimaal invasief alternatief voor venapunctie.