Inflammation prénatale et issues périnatales

ARRIÈRE-PLAN

Prévenir les mauvais résultats périnataux est l'objectif de tous les soins prénataux, mais il est notoirement difficile de prédire qui développera une prééclampsie ou aura un bébé à croissance limitée. Un nombre croissant de preuves suggèrent que les marqueurs inflammatoires peuvent aider à prédire de mauvais résultats, même avant et au-delà de la grossesse en cours. La protéine C-réactive (CRP) est fabriquée par le foie en réponse à une provocation immunitaire et aide à activer le système du complément. Parce qu'il est facilement dosé par phlébotomie et la collecte de gouttes de sang capillaire moins invasive, c'est un marqueur privilégié pour étudier l'inflammation dans des domaines aussi divers que l'immunologie, l'obstétrique et la gynécologie, les soins primaires, l'anthropologie et l'épidémiologie. La grossesse est un état pro-inflammatoire et des études de physiologie de la reproduction ont montré que la CRP est plus élevée chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes du même âge, et plus élevée encore dans les grossesses viables que dans les avortements spontanés ou les grossesses extra-utérines. Mais un regard sur l'écologie de la variation de la CRP montre des tendances avec une pertinence clinique.

La CRP est plus élevée chez les femmes enceintes obèses que chez leurs homologues plus maigres et est positivement corrélée à la graisse corporelle, au rapport taille-hanche et au HDL. Bien que la CRP ne semble pas être liée à la sensibilité à l'insuline chez les femmes enceintes non diabétiques, pour les femmes enceintes atteintes de diabète sucré de type I, la CRP est positivement corrélée à un HgBA1C plus élevé et à la progression de la rétinopathie. La CRP augmente avec la thérapie de fer prénatale, pendant le travail et pendant la période post-partum. Il est plus élevé pour les femmes qui ont eu une césarienne que pour les femmes qui ont accouché par voie basse. Et les états physiologiques ne sont pas les seules variables associées à la variation de la CRP. Dans une étude portant sur 52 femmes à Denver, au Colorado, une CRP plus élevée était associée à des scores de stress de la vie plus élevés au deuxième trimestre et à des scores de soutien social plus faibles au troisième trimestre. Dans une étude portant sur 775 femmes en Caroline du Nord, une CRP plus élevée était associée à la race noire autodéclarée, à l'admissibilité aux coupons alimentaires, au manque d'assurance privée, au fait d'être célibataire, à une naissance prématurée antérieure et au poids maternel. Un marqueur inflammatoire élevé correspond-il aussi à une morbidité maternelle ou fœtale ?

La plupart des recherches le suggèrent. Alors qu'une étude portant sur 32 femmes finlandaises n'a montré aucune différence de CRP entre celles qui avaient une rupture prématurée des membranes avant le travail (RPMP) et les témoins appariés selon l'âge gestationnel, et une étude sur des adolescentes enceintes à New York a montré que la CRP n'était associée ni à l'âge gestationnel à la naissance ni à poids à la naissance, la plupart des études sur des femmes aux États-Unis, en Équateur, en Colombie, aux Pays-Bas, en Hongrie, en Turquie, en Inde et en Corée du Sud ont montré qu'une CRP plus élevée au troisième trimestre est associée à un risque accru de prééclampsie, de retard de croissance intra-utérin et d'accouchement prématuré . Il semble également que des marqueurs inflammatoires élevés puissent être associés à une morbidité maternelle et infantile à long terme. Lorsque la CRP a été testée dans une cohorte prospective de femmes en post-partum qui ont subi un dépistage du diabète à 3 mois et 12 mois après l'accouchement, les femmes qui ont développé un diabète avaient une CRP plus élevée à 3 mois. Et en Espagne, une CRP maternelle élevée au cours du premier trimestre était associée à un risque accru de respiration sifflante et d'infections des voies respiratoires chez le nourrisson à 14 mois (en tenant compte du sexe, du poids à la naissance, de la prématurité, du tabagisme et de la consommation d'alcool maternels, de la parité, de l'IMC maternel avant la grossesse, IgE total maternel, fréquentation d'une garderie et allaitement.

Ainsi, alors que les données sur la valeur pronostique de la CRP pendant la grossesse s'accumulent depuis plus d'une décennie, cette variable n'est pas largement étudiée dans la pratique clinique de l'obstétrique. De plus, la plupart des recherches se sont concentrées sur les mesures statiques de la CRP, et non sur la réponse dynamique d'une femme à un défi immunitaire pendant la grossesse en raison de la myriade de problèmes éthiques liés aux essais cliniques impliquant des femmes enceintes : il est possible que la réponse inflammatoire d'une femme à un défi soit plus cliniquement pertinent que son taux de CRP initial.

OBJECTIFS DE RECHERCHE

Les chercheurs proposent de combler les deux lacunes de recherche ci-dessus en mesurant la réponse de la CRP à une provocation contrôlée qui fait partie de la norme de soins prénatals au Canada (vaccination contre la grippe) et de suivre les résultats jusqu'à l'accouchement. Plus précisément, les enquêteurs souhaitent répondre aux questions suivantes :

1. Quelle est la variation des valeurs de CRP dans une cohorte de femmes enceintes à faible risque de complications obstétricales à Calgary, en Alberta ?
2. Comment la CRP répond-elle à une provocation immunitaire standard pendant la grossesse ?
3. Cette réponse varie-t-elle en fonction de l'âge de la mère, de l'origine ethnique, de l'âge gestationnel, de la parité, de l'IMC avant la grossesse et de la prise de poids pendant la grossesse ?
4. La réponse varie-t-elle en fonction du risque d'hypertension gestationnelle, de prééclampsie, d'accouchement prématuré ou du poids à la naissance ?

MÉTHODES

Il s'agira d'une étude de cohorte prospective quantitative.

Recrutement : Au début de la saison de la grippe 2015, les chercheurs recruteront des participants par l'intermédiaire de la clinique prénatale à faible risque desservant le South Health Campus à Calgary, en Alberta, où le vaccin contre la grippe saisonnière est suggéré dans le cadre des soins prénataux de routine, et où le Dr. Kidd travaille. Lorsque les femmes se présenteront à leurs rendez-vous, elles recevront un dépliant les informant de l'étude. Les femmes qui souhaitent participer à l'étude seront invitées à se présenter dans une salle de clinique dédiée après leur rendez-vous prénatal, le Dr Kidd obtiendra le consentement éclairé, ainsi que le nom du patient et le numéro d'assurance-maladie de l'Alberta aux fins de récupération des données. En utilisant le protocole standard, le médecin prélèvera un échantillon de tache de sang total capillaire sur du papier filtre Whatman #903 en suivant une piqûre du doigt, et attribuera un code anonyme, par ex. 001-0. Le Dr Kidd ou une infirmière de la clinique administrera ensuite le vaccin contre la grippe. Le troisième jour, un assistant de recherche obtiendra un deuxième échantillon de goutte de sang capillaire, au domicile du participant ou à un autre endroit pratique. Le même code anonyme sera utilisé, par ex. 001-3. Les deux ensembles d'échantillons de taches de sang, xxx-0 et xxx-3, seront envoyés au Laboratoire de recherche en biologie humaine de l'Université Northwestern, pour analyse sous la direction du Dr McDade ; le personnel du laboratoire n'aura pas accès aux informations sur les participants. Huit mois plus tard (lorsque toutes les grossesses des participantes seront terminées), les dossiers prénataux contenant les informations complètes sur l'accouchement seront obtenus à partir du dossier médical électronique de la clinique. Les dossiers prénataux fourniront des variables indépendantes (origine ethnique, âge gestationnel, parité, IMC avant la grossesse et gain de poids pendant la grossesse) et des variables dépendantes (pression artérielle systolique, pression artérielle diastolique, âge gestationnel à l'accouchement, mode d'accouchement et poids à la naissance) . Tous les résultats de protéinurie seront obtenus par le DME provincial, Netcare. Une fois les ensembles de données complets, les informations des participants seront anonymisées. Les résultats du CRP seront ajoutés à l'ensemble de données en tant que variable dépendante supplémentaire. Les enquêteurs chercheront un échantillon de convenance de 100 femmes présentant des taches de sang avant et après la vaccination.

Analyse en laboratoire : les chercheurs analyseront des échantillons de sang pour détecter la CRP (mg/L) à l'aide d'une version améliorée d'un protocole ELISA à haute sensibilité développé spécifiquement pour les échantillons de gouttes de sang séché (DBS). La validation préalable des performances du test indique que la méthode présente une sensibilité, une précision et une fiabilité excellentes, ainsi qu'une corrélation élevée entre les échantillons de plasma et de DBS appariés sur toute la plage de test (Pearson R = 0,96). Pour toutes les analyses, les enquêteurs appliqueront les procédures standard de contrôle de la qualité du laboratoire, y compris l'analyse des échantillons en double, l'inspection des courbes d'étalonnage pour l'ajustement et la variation quotidienne, et la mesure des échantillons de contrôle de la qualité avec chaque test.

GESTION ET ANALYSE DES DONNÉES

Toutes les données seront gardées confidentielles et stockées dans un endroit sûr au Département de médecine familiale de l'Université de Calgary. Les données électroniques seront protégées par un mot de passe. Seul le Dr Kidd aura accès aux dossiers médicaux des participants, et seule l'équipe de recherche aura accès aux données.

La distribution des valeurs de CRP est susceptible d'être biaisée au départ et au jour 3, et les valeurs seront donc transformées en logarithme (base 10) pour normaliser la distribution. Cependant, des analyses descriptives et des tests statistiques seront mis en œuvre en utilisant des résultats non transformés et transformés pour confirmer des modèles de résultats similaires. Des tests non paramétriques des différences dans les médianes seront mis en œuvre à l'aide des tests de rangs signés et de somme des rangs des paires appariées de Wilcoxon, et la corrélation des rangs de Spearman sera utilisée pour évaluer la force de l'association. Les résultats de la transformation logarithmique seront soumis à des tests t appariés, à la corrélation de Pearson et à des analyses de régression par les moindres carrés ordinaires.

Des statistiques descriptives seront utilisées pour caractériser les concentrations de base de CRP et la réponse de la CRP à la vaccination, par rapport aux recherches antérieures. Des analyses bivariées étudieront l'association entre la réponse CRP/CRP et les variables indépendantes suivantes : l'âge maternel, l'origine ethnique, l'IMC avant la grossesse, le gain de poids pendant la grossesse, l'âge gestationnel et la parité. Des analyses bivariées étudieront également l'association entre la réponse CRP/CRP et les complications de la grossesse et les résultats à la naissance, notamment : la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, la protéinurie, l'âge gestationnel à l'accouchement et le poids à la naissance.

Des analyses de régression multivariées étudieront les associations entre les facteurs maternels et la réponse CRP/CRP, indépendamment des influences de confusion potentielles. De même, les analyses de régression étudieront la réponse CRP/CRP en tant que prédicteurs indépendants des résultats à la naissance.

Les limites de l'étude comprennent la taille relativement petite de l'échantillon, bien que des recherches antérieures dans ce domaine aient tiré des conclusions à partir d'échantillons plus petits. Une limitation supplémentaire est le risque de perte de suivi à deux moments : les femmes peuvent ne pas être disponibles pour qu'un assistant de recherche obtienne un DBS le jour 3, et les soins prénatals de certaines femmes seront transférés aux obstétriciens lorsque des complications surviennent et donc leur complète les dossiers ne seront pas mis à la disposition de l'équipe de recherche. S'il semble que trop d'attrition se produit avant le jour 3, les enquêteurs commenceront à demander aux femmes de collecter leur propre DBS avec des lancettes jetables que les enquêteurs fourniront. Les enquêteurs ne seront pas en mesure de contrôler les femmes qui sont transférées en obstétrique, bien que l'expérience du Dr Kidd à la clinique montre que cela se produit pour moins de 20 % des femmes initialement considérées comme à faible risque de complications.

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES

Les chercheurs n'ont aucun conflit d'intérêt à divulguer. Les risques pour la santé des participants sont limités à un risque minimal associé aux vaccinations de routine, par exemple douleur, rougeur ou gonflement au site d'injection ou fièvre légère. Les risques plus graves comprennent une réaction allergique au vaccin (dyspnée, urticaire, hypotension) et le syndrome de Guillain-Barré, une paralysie ascendante rare qui touche environ 1 personne sur 1 million de personnes vaccinées contre la grippe. On pense que les risques de complications maternelles et fœtales de la grippe dépassent de loin les risques de réaction potentielle au vaccin antigrippal. Les risques de prélèvement de gouttes de sang se limitent à l'inconfort lié à une piqûre au doigt. Les informations des participants seront anonymisées et les participants ne seront pas identifiés par leur nom dans toute présentation ou publication des résultats de l'étude.

PERTINENCE

Ce travail a des implications importantes pour la santé publique car il peut nous aider à mieux prédire et prévenir les mauvais résultats périnataux. Par exemple, les femmes ayant des valeurs élevées de CRP, ou des réponses élevées de CRP, pourraient bénéficier d'une surveillance fœtale plus étroite, ou pourraient avoir besoin de prendre un congé médical plus tôt dans leur grossesse - peu de lignes directrices sont actuellement disponibles pour aider à cette décision clinique. À l'avenir, alors que de nouvelles recherches continuent de montrer que les niveaux de grossesse de base de CRP sont corrélés avec les niveaux avant la grossesse, la connaissance des marqueurs inflammatoires dans les soins prénataux peut nous aider à identifier les conditions avant la grossesse qui peuvent entraîner de mauvais résultats périnatals, comme l'inégalité sociale et l'adversité. Peut-être que la CRP pourrait un jour être utilisée pour surveiller la "préparation" d'une femme envisageant une grossesse, de la même manière que l'IMC avant la grossesse peut aider à prédire le risque de complications.

DIFFUSION DES CONCLUSIONS

Les résultats sélectionnés seront présentés dans des lieux appropriés, notamment des conférences, des séminaires universitaires et des publications dans les sciences biomédicales et l'anthropologie.

Notre étude se déroulera sur 9 mois, à partir d'octobre 2015.

ÉQUIPE

La Dre Monica Kidd est médecin de famille et fournisseur d'obstétrique à faible risque à Calgary, en Alberta. Elle a une formation en biologie évolutive et ses intérêts de recherche incluent la santé maternelle et infantile.

Le Dr Thomas McDade est un anthropologue biologique spécialisé en biologie humaine. Ses recherches portent sur les causes et les conséquences de la variation de l'inflammation dans les milieux communautaires. Il est le directeur du Laboratoire de recherche en biologie humaine, qui a promu l'utilisation du prélèvement de gouttes de sang séché comme alternative peu invasive à la ponction veineuse.