Inflamación prenatal y resultados perinatales

FONDO

La prevención de resultados perinatales deficientes es el objetivo de toda la atención prenatal, pero es muy difícil predecir quién desarrollará preeclampsia o tendrá un bebé con restricción del crecimiento. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que los marcadores inflamatorios pueden ayudar a predecir malos resultados, incluso antes y después del embarazo actual. La proteína C reactiva (PCR) es fabricada por el hígado en respuesta a una provocación inmunitaria y ayuda a activar el sistema del complemento. Debido a que se analiza fácilmente mediante flebotomía y la recolección de gotas de sangre capilar menos invasiva, es un marcador favorito para estudiar la inflamación en campos tan diversos como inmunología, obstetricia y ginecología, atención primaria, antropología y epidemiología. El embarazo es un estado proinflamatorio y los estudios de fisiología reproductiva han demostrado que la PCR es más alta en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas de la misma edad, y más alta aún en embarazos viables que en abortos espontáneos o embarazos ectópicos. Pero una mirada a la ecología de la variación de la PCR muestra tendencias con relevancia clínica.

La CRP es más alta en las mujeres embarazadas obesas que en sus contrapartes más delgadas y se correlaciona positivamente con la grasa corporal, la relación cintura-cadera y el HDL. Si bien la PCR no parece estar relacionada con la sensibilidad a la insulina en mujeres embarazadas no diabéticas, para las mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo I, la PCR se correlaciona positivamente con niveles más altos de HgBA1C y progresión de la retinopatía. La PCR aumenta con la terapia de hierro prenatal, durante el trabajo de parto y durante el período posparto. Es mayor para las mujeres que han tenido cesáreas que para las mujeres que dieron a luz por vía vaginal. Y los estados fisiológicos no son las únicas variables asociadas con la variación de la PCR. En un estudio de 52 mujeres en Denver, Colorado, una PCR más alta se asoció con puntajes más altos de estrés vital en el segundo trimestre y puntajes más bajos de apoyo social en el tercer trimestre. En un estudio de 775 mujeres en Carolina del Norte, una CRP más alta se asoció con la raza negra autoinformada, la calificación para cupones de alimentos, la falta de seguro privado, el hecho de no estar casada, el parto prematuro anterior y el peso materno. ¿Un marcador inflamatorio elevado también corresponde a morbilidad materna o fetal?

La mayoría de las investigaciones sugieren que sí. Mientras que un estudio de 32 mujeres finlandesas no mostró diferencias en la PCR entre las que tenían ruptura prematura de membranas antes del trabajo de parto (PPROM) y los controles emparejados por edad gestacional, y un estudio de adolescentes embarazadas en Nueva York mostró que la PCR no se asoció ni con la edad gestacional al nacer ni con peso al nacer, la mayoría de los estudios de mujeres en los EE. UU., Ecuador, Colombia, los Países Bajos, Hungría, Turquía, India y Corea del Sur han demostrado que una PCR más alta en el tercer trimestre se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro . También parece que los marcadores inflamatorios elevados pueden estar asociados con morbilidad materna e infantil a largo plazo. Cuando se evaluó la CRP en una cohorte prospectiva de mujeres posparto que se sometieron a pruebas de detección de diabetes a los 3 meses y 12 meses después del parto, aquellas mujeres que desarrollaron diabetes tenían una CRP más alta a los 3 meses. Y en España, la PCR materna alta en el primer trimestre se asoció con un mayor riesgo de sibilancias e infecciones del tracto respiratorio infantil a los 14 meses (controlando por sexo, peso al nacer, prematuridad, tabaquismo y consumo de alcohol materno, paridad, IMC materno antes del embarazo, IgE total materna, asistencia a guardería y lactancia.

Entonces, mientras que los datos sobre el valor pronóstico de la PCR durante el embarazo se han ido acumulando durante más de una década, esta variable no se investiga ampliamente en la práctica de la obstetricia clínica. Además, la mayor parte de la investigación se ha centrado en medidas estáticas de CRP, no en la respuesta dinámica de una mujer a un desafío inmunitario durante el embarazo debido a la gran cantidad de preocupaciones éticas con los ensayos clínicos que involucran a mujeres embarazadas: es posible que la respuesta inflamatoria de una mujer a un desafío sea más clínicamente relevante que su nivel de PCR inicial.

INVESTIGAR OBJETIVOS

Los investigadores proponen responder a las dos lagunas de investigación anteriores midiendo la respuesta de la CRP a una provocación controlada que forma parte del estándar de atención prenatal en Canadá (vacunación contra la influenza) y seguir los resultados hasta el parto. En concreto, los investigadores desean responder a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es la variación en los valores de CRP en una cohorte de mujeres embarazadas con bajo riesgo de complicaciones obstétricas en Calgary, Alberta?
2. ¿Cómo responde la PCR a una provocación inmunitaria estándar durante el embarazo?
3. ¿Varía esa respuesta con la edad de la madre, el origen étnico, la edad gestacional, la paridad, el IMC antes del embarazo y el aumento de peso durante el embarazo?
4. ¿Varía la respuesta con el riesgo de hipertensión gestacional, preeclampsia, parto prematuro o peso al nacer?

MÉTODOS

Este será un estudio de cohorte prospectivo cuantitativo.

Reclutamiento: al comienzo de la temporada de gripe de 2015, los investigadores reclutarán participantes a través de la clínica prenatal de bajo riesgo que presta servicios en South Health Campus en Calgary, Alberta, donde se sugiere la vacuna contra la gripe estacional como parte de la atención prenatal de rutina, y donde el Dr. Kidd trabaja. Cuando las mujeres se registren para sus citas, se les entregará un volante informándoles sobre el estudio. A las mujeres que deseen participar en el estudio se les pedirá que se presenten en una sala clínica dedicada después de su cita prenatal, el Dr. Kidd obtendrá el consentimiento informado, así como el nombre de la paciente y el número de atención médica de Alberta con el fin de recuperar los datos. Usando el protocolo estándar, el médico recolectará una muestra de gota de sangre total capilar en papel de filtro Whatman #903 después de una punción en el dedo y le asignará un código anónimo, p. 001-0. El Dr. Kidd o una enfermera de la clínica luego administrará la vacuna contra la gripe. El día 3, un asistente de investigación obtendrá una segunda muestra de sangre capilar en el hogar del participante o en otro lugar conveniente. Se utilizará el mismo código anónimo, p. 001-3. Ambos conjuntos de muestras de manchas de sangre, xxx-0 y xxx-3, se enviarán al Laboratorio de Investigación de Biología Humana de la Universidad Northwestern, para su análisis bajo la dirección del Dr. McDade; el personal de laboratorio no tendrá acceso a la información de los participantes. Ocho meses después (cuando se hayan completado los embarazos de todas las participantes), se obtendrán los registros prenatales con la información completa del parto del registro médico electrónico en la clínica. Los registros prenatales proporcionarán variables independientes (origen étnico, edad gestacional, paridad, IMC antes del embarazo y aumento de peso durante el embarazo) y variables dependientes (presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, edad gestacional al momento del parto, método de parto y peso al nacer) . Cualquier resultado de proteinuria se obtendrá a través del EMR provincial, Netcare. Una vez que los conjuntos de datos estén completos, la información de los participantes será anonimizada. Los resultados de CRP se agregarán al conjunto de datos como una variable dependiente adicional. Los investigadores buscarán una muestra de conveniencia de 100 mujeres con manchas de sangre antes y después de la vacunación.

Análisis de laboratorio: los investigadores analizarán las muestras de sangre para CRP (mg/L) utilizando una versión mejorada de un protocolo ELISA de alta sensibilidad desarrollado específicamente para muestras de gotas de sangre seca (DBS). La validación previa del rendimiento del ensayo indica que el método tiene una excelente sensibilidad, precisión y confiabilidad, y una alta correlación entre las muestras de plasma y DBS coincidentes en todo el rango del ensayo (Pearson R = 0,96). Para todos los análisis, los investigadores aplicarán procedimientos estándar de control de calidad de laboratorio, incluido el procesamiento de muestras por duplicado, la inspección de curvas de calibración para el ajuste y la variación diaria, y la medición de muestras de control de calidad con cada ensayo.

GESTIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

Todos los datos se mantendrán confidenciales y se almacenarán en un lugar seguro en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Calgary. Los datos electrónicos estarán protegidos con contraseña. Solo el Dr. Kidd tendrá acceso a los registros médicos de los participantes y solo el equipo de investigación tendrá acceso a los datos.

Es probable que la distribución de los valores de CRP esté sesgada en la línea de base y en el día 3 y, por lo tanto, los valores se transformarán logarítmicamente (base 10) para normalizar la distribución. Sin embargo, se implementarán análisis descriptivos y pruebas estadísticas utilizando resultados transformados y no transformados para confirmar patrones de resultados similares. Las pruebas no paramétricas de las diferencias en las medianas se implementarán utilizando las pruebas de suma de rangos y rangos con signo de pares emparejados de Wilcoxon, y se utilizará la correlación de orden de rango de Spearman para evaluar la fuerza de la asociación. Los resultados transformados logarítmicamente se someterán a pruebas t pareadas, correlación de Pearson y análisis de regresión de mínimos cuadrados ordinarios.

Se utilizarán estadísticas descriptivas para caracterizar las concentraciones de referencia de CRP y la respuesta de CRP a la vacunación, en relación con investigaciones anteriores. Los análisis bivariados investigarán la asociación entre CRP/respuesta de CRP y las siguientes variables independientes: edad materna, origen étnico, IMC antes del embarazo, aumento de peso durante el embarazo, edad gestacional y paridad. Los análisis bivariados también investigarán la asociación entre la respuesta de CRP/CRP y las complicaciones del embarazo y los resultados del parto, que incluyen: presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, proteinuria, edad gestacional al momento del parto y peso al nacer.

Los análisis de regresión multivariable investigarán las asociaciones entre los factores maternos y la respuesta de CRP/CRP, independientemente de las posibles influencias de confusión. De manera similar, los análisis de regresión investigarán la respuesta de CRP/CRP como predictores independientes de los resultados del nacimiento.

Las limitaciones del estudio incluyen el tamaño de muestra relativamente pequeño, aunque investigaciones anteriores en esta área han sacado conclusiones de muestras más pequeñas. Una limitación adicional es la posibilidad de pérdida durante el seguimiento en dos momentos: es posible que las mujeres no estén disponibles para que un asistente de investigación obtenga una DBS en el día 3, y la atención prenatal de algunas mujeres se transferirá a los obstetras cuando surjan complicaciones y, por lo tanto, su completa recuperación. los registros no estarán disponibles para el equipo de investigación. Si parece que se está produciendo demasiada deserción antes del día 3, los investigadores comenzarán a pedir a las mujeres que recolecten su propia DBS con lancetas desechables que proporcionarán los investigadores. Los investigadores no podrán controlar a las mujeres que son transferidas a obstetricia, aunque la experiencia de la Dra. Kidd en la clínica es que esto sucede en menos del 20 por ciento de las mujeres que inicialmente se consideraban de bajo riesgo de complicaciones.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los investigadores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar. Los riesgos para la salud de los participantes se limitan al riesgo mínimo asociado con las vacunas de rutina, por ejemplo, dolor, enrojecimiento o hinchazón en el lugar de la inyección o febrícula. Los riesgos más graves incluyen una reacción alérgica a la vacuna (disnea, urticaria, hipotensión) y el síndrome de Guillain-Barré, una parálisis ascendente rara que afecta aproximadamente a 1 de cada 1 millón de vacunados contra la influenza. Se cree que los riesgos de complicaciones maternas y fetales a causa de la influenza superan con creces los riesgos de una posible reacción a la vacuna contra la influenza. Los riesgos de la recolección de gotas de sangre se limitan a la incomodidad asociada con un pinchazo en el dedo. La información de los participantes se anonimizará y los participantes no serán identificados por su nombre en ninguna presentación o publicación de los hallazgos del estudio.

RELEVANCIA

Este trabajo tiene importantes implicaciones para la salud pública, ya que puede ayudarnos a predecir y prevenir mejor los malos resultados perinatales. Por ejemplo, las mujeres con valores altos de CRP, o respuestas altas de CRP, podrían beneficiarse de una vigilancia fetal más cercana, o podrían necesitar una licencia médica antes en su embarazo; actualmente hay pocas pautas disponibles para ayudar con esta decisión clínica. En el futuro, a medida que las nuevas investigaciones continúan demostrando que los niveles iniciales de CRP en el embarazo se correlacionan con los niveles previos al embarazo, el conocimiento de los marcadores inflamatorios en la atención prenatal puede ayudarnos a identificar las condiciones previas al embarazo que pueden conducir a resultados perinatales deficientes, como la inequidad social y adversidad Tal vez, algún día, la PCR podría usarse para monitorear la "preparación" de una mujer que contempla el embarazo, de la misma manera que el IMC previo al embarazo puede ayudar a predecir el riesgo de complicaciones.

DIFUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Los hallazgos seleccionados se presentarán en lugares apropiados, incluidas conferencias, seminarios académicos y publicaciones en ciencias biomédicas y antropología.

Nuestro estudio se llevará a cabo durante 9 meses, a partir de octubre de 2015.

EQUIPO

La Dra. Monica Kidd es médica de familia y proveedora de obstetricia de bajo riesgo en Calgary, Alberta. Tiene experiencia en biología evolutiva y sus intereses de investigación incluyen la salud infantil y materna.

El Dr. Thomas McDade es un antropólogo biológico especializado en biología humana. Su investigación se centra en las causas y consecuencias de la variación de la inflamación en entornos comunitarios. Es el director del Laboratorio de Investigación en Biología Humana, que ha promovido el uso de muestras de sangre seca como una alternativa mínimamente invasiva a la venopunción.