Obnovení gastrointestinální motility po celkové anestezii versus spinální anestezie u císařského řezu

Protokol studie byl schválen Výborem pro vědecký výzkum katedry. Těhotné ženy s indikací k císařskému řezu byly zařazeny po poskytnutí informovaného souhlasu. Zahrnovalo 450 pacientek, které prodělaly císařský řez a byly rozděleny do dvou skupin podle randomizační škály. V den operace každá náhodně obdržela uzavřenou neprůhlednou obálku pro výběr postupu (spinální versus celkový).

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin:

Skupina A: Skupina celkové anestezie Skupina B: Skupina spinální anestezie.

Všichni pacienti jsou vystaveni následujícímu:

1. Pacienti přijati z ambulance Univerzitní porodnice Kasr El Ainy.
2. Vysvětlení postupu všem ženám účastnícím se studie.
3. Informovaný písemný souhlas od každé ženy účastnící se této studie.

4. Úplná historie:

   • Celé jméno, věk, telefonní číslo a adresa.
   • Minulá anamnéza hypertenze, cukrovky a dalších endokrinních onemocnění, také anamnéza břišních operací.
   • Gravidita a parita.
5. Zkouška:

1-Vitální funkce (puls, krevní tlak, teplota a frekvence dýchání). 2-Měření hmotnosti v kilogramech,výška v metrech a výpočet indexu tělesné hmotnosti.

6-Úplná laboratorní vyšetření, zejména kompletní krevní obraz, funkce jater, funkce ledvin, koagulační profil a náhodný krevní cukr.

7-Ultrazvukové vyšetření zdraví plodu.

8-Všechny ženy hladověly alespoň 8 hodin před operací.

Kroky celkové anestezie:

-Standardní rychlá sekvenční indukce s předoxygenací 100% KYSLÍKEM NA 3 MINUTY, PO NÁSLEDUJÍCÍCH 4-5 mg/kg thiopentalu a 100 mg sukcinylcholinu, byl aplikován cricoidní tlak, jakmile bylo nutné. Po potvrzení správného umístění tracheální trubice byla anestezie udržována až 1,5 % isofluranu a kyslíku, neuromuskulární blokáda byla udržována 0,4 mg/kg atrakuria.

Kroky spinální anestezie:

Prehydratace s 500 ml laktátového Ringerova roztoku intravenózně během 15 minut v sedě. Byly připraveny dolní části zad a sterilně zakapány roztokem Betadine 10 %.

Spinální anestezie provedená v meziobratlovém prostoru L 2-3 nebo L 3-4 pomocí jemné jehly velikosti 22 G. Injekce lokálních anestetik do subarachnoidálního prostoru, použit bupivakain (marcain) 1,5 - 3,5 ml.

Operativní údaje:

• Císařský řez provedený senior rezidentem.
• Kůže se otevřela řezem pfannensteil
• Břicho se otevíralo po vrstvách.
• Pobřišnice se otevřela zvednutím pomocí dvou svorek umístěných 2 cm od sebe. Je řezán ostře nad horním pólem řezu a směrem dolů těsně nad odrazem močového měchýře.
• Zvednutá dolní peritoneální lalok a provedena jemná tupá disekce močového měchýře.
• Příčný řez dolního děložního segmentu.
• Dítě se narodí: ruka se vsune do děložní dutiny mezi symfýzu a hlavičku plodu. Zvednutí hlavičky prsty a dlaní přes řez.
• Intravenózní infuze obsahující 20 jednotek oxytocinu po porodu do ramene.
• Spontánní porod placentou.
• Uzavření děložní incize ve dvou vrstvách pomocí tupé jehly a vstřebatelné kontinuální stehy Vicryl 1 (Ethicon; Somerville, New Jersey,, USA) v souvislé dvouvrstvě.
• Uzavření viscerálního a parietálního peritonea kontinuálním vstřebatelným stehem Vicryl 2-0.
• Rektální pochva sešitá pomocí kontinuálního absorbovatelného stehu Vicryl 1 stehy.
• U všech pacientů byla fascie uzavřena kontinuálními stehy Vicryl 1, podkožní tuk byl uzavřen přerušovanými stehy Vicryl 2-0 a kůže byla uzavřena subkutikulárními stehy Prolene 2-0 (Ethicon).

Data byla zaznamenána včetně přítomnosti srůstů, aplikace intraperitoneálních ručníků, odhadované krevní ztráty, operační doby, doby od začátku císařského řezu po extrakci plodu a události uzavření.

Po ukončení operace:

• pečlivé sledování životně důležitých údajů, vaginálního krvácení a výdeje moči.
• Stejný nemocniční režim tekutin s 500 ml 5% glukózy každých 6 hodin, 500 ml Ringer každých 12 hodin a 500 ml fyziologického roztoku každých 24 hodin.
• Pooperačně bylo všem pacientům podáváno 75 mg diklofenaku sodného (Voltaren; Novartis, Cairo, Egypt) ve formě intravenózní infuze v dextróze a následně 50 mg diklofenaku draselného (Cataflam; Novartis) perorálně každých 8 hodin pro úlevu od bolesti.
• Po operaci nebyly podávány žádné orální nebo rektální stimulanty střev.
• Auskultace střevních zvuků začala dvě hodiny po operaci a byla prováděna v jednohodinovém intervalu, dokud nebyly detekovány normální střevní zvuky.
• Pacientům bylo umožněno usrkávat malé množství vody pouze 12 hodin po operaci.
• Perorální příjem čiré tekutiny a měkké stravy byl povolen, když byly detekovány normální střevní zvuky a flatus přešel s přechodem na běžnou stravu po průchodu prvního pohybu střev.
• Klinicky významný ileus byl zvažován s výskytem skupiny projevů (přetrvávajících déle než 24 hodin nebo vyžadujících zavedení nazogastrické sondy), které zahrnují chybějící nebo hypoaktivní střevní zvuky, distenzi břicha a více než tři epizody zvracení s nebo bez křečovité bolesti břicha.
• Mezi způsobilá kritéria pro propuštění z nemocnice patřila: stabilní vitální funkce bez febrilní morbidity po dobu alespoň 24 hodin, schopnost chodit a močit bez pomoci, vyprazdňování, schopnost tolerovat pevnou stravu bez zvracení a absence nevyřešených dalších pooperačních komplikací.

Hlavní výsledná opatření jsou:

• Číslo případu
• Stáří
• Parita
• Gestační věk
• Index tělesné hmotnosti.
• Délka operace.
• Čas 1. střevního zvuku
• Čas 1. flatusu.
• Čas 1. pohybu
• Délka pobytu v nemocnici.
• Pooperační horečka, distenze nebo ileus.
• Opioidní a nesteroidní protizánětlivé použití.