Odzyskiwanie motoryki przewodu pokarmowego po znieczuleniu ogólnym a znieczulenie podpajęczynówkowe po cięciu cesarskim

Protokół badania został zatwierdzony przez Komitet Badań Naukowych katedry. Do badania zakwalifikowano ciężarne ze wskazaniami do cięcia cesarskiego po wyrażeniu świadomej zgody. Obejmowało ono 450 pacjentek po cesarskim cięciu, które podzielono na dwie grupy według skali randomizacji. W dniu operacji każda z nich losowo otrzymywała zamkniętą nieprzejrzystą kopertę do wyboru zabiegu (podpajęczynówkowy vs ogólny).

Pacjentów podzielono na dwie grupy:

Grupa A: Grupa znieczulenia ogólnego Grupa B: Grupa znieczulenia rdzeniowego.

Wszyscy pacjenci poddawani są następującym zabiegom:

1. Pacjenci przyjęci z ambulatorium Uniwersyteckiego Szpitala Położniczego Kasr El Ainy.
2. Wyjaśnienie procedury wszystkim kobietom biorącym udział w badaniu.
3. Świadoma pisemna zgoda każdej kobiety uczestniczącej w tym badaniu.

4. Pobieranie pełnej historii:

   • Imię i nazwisko, wiek, numer telefonu i adres.
   • Historia medyczna nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i innych chorób endokrynologicznych, a także historia operacji brzusznych.
   • Grawitacja i parzystość.
5. Badanie:

1-Oznaki życiowe (puls, ciśnienie krwi, temperatura i częstość oddechów). 2-Pomiar masy ciała w kilogramach, wzrost w metrach i obliczenie wskaźnika masy ciała.

6-Pełne badania laboratoryjne, zwłaszcza pełna morfologia krwi, funkcje wątroby, funkcje nerek, profil krzepnięcia i przypadkowy poziom cukru we krwi.

7-USG oceny dobrostanu płodu.

8-Wszystkie kobiety poszczą przez co najmniej 8 godzin przed operacją.

Etapy znieczulenia ogólnego:

- Standardowa szybka sekwencja indukcji z preoksygenacją 100% TLENEM PRZEZ 3 MINUTY, a następnie podaniem 4-5 mg/kg tiopentalu i 100 mg sukcynylocholiny, jednokrotnie zastosowano ucisk pierścieniowaty. Po potwierdzeniu prawidłowego umieszczenia rurki dotchawiczej znieczulenie podtrzymywano do 1,5% izofluranu i tlenu, blokada nerwowo-mięśniowa była utrzymywana przy dawce 0,4 mg/kg atrakurium.

Etapy znieczulenia rdzeniowego:

Wstępne nawodnienie za pomocą 500 ml roztworu Ringera z dodatkiem mleczanu dożylnie w ciągu 15 minut w pozycji siedzącej. Przygotowano dolną część pleców i sterylnie nasmarowano 10% roztworem betadyny.

Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywane w przestrzeni międzykręgowej L 2-3 lub L 3-4 cienką igłą rozmiar 22 G. Wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej, użyto bupiwakainy (markainy) 1,5 -3,5 ml.

Dane operacyjne:

• Cesarskie cięcie wykonane przez starszego rezydenta.
• Skóra otwarta przez nacięcie Pfannensteila
• Brzuch otwierał się warstwami.
• Otrzewną otwierano przez jej uniesienie za pomocą dwóch klamer umieszczonych w odległości 2 cm od siebie. Nacina się ostro w górę od górnego bieguna nacięcia i w dół, tuż nad odbiciem pęcherza.
• Dolny płat otrzewnej uniesiony i wykonano delikatne tępe rozwarstwienie pęcherza.
• Nacięcie poprzeczne dolnego odcinka macicy.
• Dziecko jest dostarczane: ręka jest wsuwana do jamy macicy między spojeniem a głową płodu. Uniesienie głowy palcami i dłonią przez nacięcie.
• Wlew dożylny zawierający 20 jednostek oksytocyny po porodzie barkowym.
• Spontaniczny poród łożyskowy.
• Zamknięcie nacięcia macicy w dwóch warstwach przy użyciu tępej igły i wchłanialnych szwów ciągłych Vicryl 1 (Ethicon; Somerville, New Jersey, USA) w ciągłej podwójnej warstwie.
• Zamknięcie otrzewnej trzewnej i ciemieniowej ciągłym wchłanialnym szwem Vicryl 2-0.
• Pochewka mięśnia prostego zszyta ciągłym wchłanialnym szwem Vicryl 1.
• U wszystkich chorych powięź zamknięto szwami ciągłymi Vicryl 1, tłuszcz podskórny szwami przerywanymi Vicryl 2-0, a skórę szwami podskórnymi Prolene 2-0 (Ethicon).

Rejestrowano dane obejmujące obecność zrostów, zastosowanie ręczników dootrzewnowych, szacowaną utratę krwi, czas operacji, czas od rozpoczęcia cięcia cesarskiego do zdarzeń usunięcia i zamknięcia płodu.

Po zakończeniu zabiegu:

• ścisła obserwacja danych życiowych, krwawienia z pochwy i wydalanie moczu.
• Ten sam schemat płynów szpitalnych z 500 ml 5% glukozy co 6 godzin, 500 ml Ringera co 12 godzin i 500 ml soli fizjologicznej co 24 godziny.
• Po operacji wszystkim pacjentom podano 75 mg diklofenaku sodowego (Voltaren; Novartis, Kair, Egipt) we wlewie dożylnym z dekstrozą, a następnie 50 mg diklofenaku potasowego (Cataflam; Novartis) doustnie co 8 godzin w celu złagodzenia bólu.
• Po operacji nie podano doustnych ani doodbytniczych środków pobudzających pracę jelit.
• Osłuchiwanie szmerów jelitowych rozpoczęto dwie godziny po operacji i wykonywano je w odstępach godzinnych, aż do wykrycia prawidłowych szmerów jelitowych.
• Pacjenci mogli popijać niewielką ilość wody dopiero 12 godzin po operacji.
• Doustne przyjmowanie klarownego płynu i miękkiego pokarmu było dozwolone, gdy wykryto prawidłowe odgłosy pracy jelit i wzdęcia przeszły wraz z przejściem do zwykłej diety po przejściu pierwszego wypróżnienia.
• Za istotną klinicznie niedrożność jelit uznano wystąpienie grupy objawów (utrzymujących się ponad 24 godziny lub wymagających umieszczenia sondy nosowo-żołądkowej), które obejmowały brak lub hipoaktywne szmery jelitowe, wzdęcia brzucha i więcej niż trzy epizody wymiotów z lub bez kurczowych bólów brzucha.
• Kryteria kwalifikujące do wypisu ze szpitala obejmowały: stabilne parametry życiowe bez gorączki przez co najmniej 24 godziny, zdolność poruszania się i oddawania moczu bez pomocy, wypróżnienia, zdolność do tolerowania pokarmów stałych bez wymiotów i brak innych nierozwiązanych powikłań pooperacyjnych.

Główne mierniki wyniku to:

• Numer sprawy
• Wiek
• Parytet
• Wiek ciążowy
• Wskaźnik masy ciała.
• Czas trwania operacji.
• Czas pierwszego dźwięku jelitowego
• Czas pierwszego wzdęcia.
• Czas pierwszego ruchu
• Czas pobytu w szpitalu.
• Gorączka pooperacyjna, rozdęcie lub niedrożność jelit.
• Stosowanie opioidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.