Hodnocení čtyř neoperativních způsobů léčby degenerativní lumbální spinální stenózy

Degenerativní lumbální spinální stenóza (DLSS) neboli osteoartróza páteře je hlavní příčinou bolesti, invalidity a ztráty nezávislosti u starších dospělých. Jde o chronické onemocnění způsobené věkem podmíněným degenerativním zúžením (stenózou) míšního kanálu, které může vést ke kompresi a ischemii míšních nervů (neuroischemie). Klinický syndrom DLSS je známý jako neurogenní klaudikace. Je charakterizována oboustrannou nebo jednostrannou bolestí hýždí a/nebo dolních končetin, tíhou, necitlivostí, brněním nebo slabostí, vyvolanými chůzí a stáním a zmírněnými sezením a předkláněním. Omezená schopnost chůze je dominantní funkční porucha způsobená DLSS. Postižení mají větší omezení chůze než jedinci s osteoartrózou kolena nebo kyčelního kloubu a větší funkční omezení než ti s městnavým srdečním selháním, chronickou obstrukční plicní nemocí nebo systémovým lupus erythematodes. Neschopnost chodit mezi jedinci s DLSS vede k sedavému způsobu života a postupnému zhoršování zdravotního stavu. Prevalence a ekonomická zátěž DLSS exponenciálně roste v důsledku stárnutí populace. Ačkoli je DLSS nejčastějším důvodem operace páteře u jedinců starších 65 let, pouze velmi málo pacientů s DLSS podstoupí operaci. Naprostá většina jedinců s DLSS dostává nechirurgickou péči. Co však představuje účinnou nechirurgickou péči, není známo. Strategie sebeřízení mohou být praktickým a účinným prostředkem ke zlepšení schopnosti chůze, funkčního stavu a kvality života u tohoto chronického artritického a často progresivního stavu. Vyšetřovatelé provedli dva systematické přehledy literatury, jeden hodnotící účinnost nechirurgické léčby neurogenní klaudikace, který zahrnoval randomizované kontrolované studie (RCT) hodnotící zlepšení bolesti, invalidity, kvality života nebo celkové zlepšení; druhý hodnotil účinnost chirurgických nebo nechirurgických intervencí a zahrnoval pouze RCT, které hodnotily zlepšení schopnosti chůze. vyšetřovatelé se z těchto přehledů dozvěděli, že chybí důkazy pro intervence, které zlepšují výsledky včetně schopnosti chůze u neurogenní klaudikace v důsledku DLSS. Dosud publikované důkazy na toto téma byly nízké nebo velmi nízké kvality, což znemožňovalo formulovat doporučení pro klinickou praxi založená na důkazech. Kromě toho vyšetřovatelé neidentifikovali žádné RCT, které by zkoumaly přístup sebeřízení k léčbě DLSS.

Kromě strukturálních artritických změn způsobujících zúžení páteřního kanálu má DLSS důležitou dynamickou složku. Objem míšního kanálu a stupeň epidurálního tlaku a ischemie míšních nervů se mohou měnit v závislosti na držení páteře. Bederní flexe (předklon) i sezení zvětšují průměr kanálu a snižují ischemii míšního nervu a korespondují se snížením nebo odstraněním symptomů dolních končetin. Naopak bederní extenze nebo zvětšení bederní lordózy (která nastává ve stoji) zmenšuje průměr míšního kanálu a zvyšuje ischemii míšního nervu a odpovídá zvýšeným symptomům dolních končetin. Schopnost snížit příznaky DLSS změnou polohy páteře/strukturálního zarovnání a/nebo zvýšením průtoku krve do míšního nervu poskytuje potenciální mechanismy pro rozvoj intervencí ke zlepšení symptomů a schopnosti chůze.

Za prvé, vyšetřovatelé navrhli a zavedli nový šestitýdenní školicí program pro DLSS během posledních 3 let na Klinice spinální stenózy v Centru pro artritidu a autoimunitní onemocnění Rebeccy MacDonald v nemocnici Mount Sinai Hospital (MSH). Cílem školicího programu je poskytnout pacientům znalosti, dovednosti, sebedůvěru a fyzickou kapacitu pro zvládnutí jejich symptomů a maximalizaci jejich funkce. Program je multimodální, přizpůsobený a zaměřený na strukturální, funkční, fyziologické a psychosociální důsledky DLSS. Zvláštní důraz je kladen na cvičební výuku k vybudování síly jádra a dolních končetin a umožnění jedincům dosáhnout optimálního držení těla při stoji a chůzi.

Existuje mnoho studií na lidech, které prokazují významné snížení laboratorně indukované ischemické bolesti v dolních a horních končetinách s paraspinálním TENS ve srovnání s placebem TENS. Kromě toho existují důkazy nízké kvality z jedné série případů, které naznačují, že elektrická stimulace může být účinná při léčbě neurogenní klaudikace. Je zapotřebí kvalitnějších studií k posouzení, zda paraspinální TENS aplikovaný při chůzi zlepšuje schopnost chůze, protože by to mohla být inovativní, pohodlná a nenákladná strategie sebeřízení pro pacienty s DLSS.

Nakonec vyšetřovatelé navrhli prototyp pásu se stenózou páteře s Ontarijskou vysokou školou umění a designu. Pás je navržen jako oděv, který těsně přiléhá přes křížovou kost a pánevní pletenec s pumpičkou, která vyvíjí tlak na křížovou kost s cílem snížit bederní lordózu a maximalizovat průměr páteřního kanálu při chůzi. Vyšetřovatelé předpokládají, že pás sníží bederní lordózu a zmírní epidurální tlak a neuroischemii při stání a chůzi. Výzkumníci identifikovali dvě předběžné studie hodnotící zádové pásy, podpěry nebo výztuhy pro DLSS, z nichž žádná nebyla RCT. Tyto studie zjistily významné zlepšení vzdálenosti chůze při použití zádového korzetu; obě studie však měly vysoké riziko zkreslení.

CÍLE A HYPOTÉZY Celkovým cílem této studie je posoudit účinnost čtyř strategií sebeřízení při zlepšování schopnosti chůze u pacientů s DLSS. Primárním cílem vyšetřovatelů je porovnat účinnost komplexního šestitýdenního školícího programu pro sebeovládání, který zahrnuje instruktážní sešit pro pacienta, video a krokoměr se sešitem pro pacienta, videem a samotným krokoměrem. Sekundární cíle výzkumníků jsou: 1) porovnat změnu kapacity chůze od výchozí hodnoty při použití povrchově aplikované paraspinální TENS oproti placebu paraspinální TENS aplikované během chůze a 2) porovnat změnu kapacity chůze od výchozí hodnoty při nošení nového pás spinální stenózy k použití pásu s předstíranou spinální stenózou při chůzi. Vyšetřovatelé předpokládají, že tréninkový program sebeřízení s pracovním sešitem, videem a krokoměrem bude efektivnější při zlepšování kapacity chůze a funkčních výsledků než použití samotného sešitu, videa a krokoměru. Kromě toho vědci předpokládají, že paraspinální TENS nebo nový pás spinální stenózy používaný při chůzi bude účinnější při zlepšování kapacity chůze než placebo TENS nebo pás s falešnou spinální stenózou.