de evaluatie van vier niet-operatieve behandelingen voor degeneratieve lumbale spinale stenose

Degeneratieve lumbale spinale stenose (DLSS) of osteoartritis van de wervelkolom is een belangrijke oorzaak van pijn, invaliditeit en verlies van onafhankelijkheid bij oudere volwassenen. Het is een chronische ziekte die wordt veroorzaakt door leeftijdsgerelateerde degeneratieve vernauwing (stenose) van het wervelkanaal die kan leiden tot compressie en ischemie van de spinale zenuwen (neuro-ischemie). Het klinische syndroom van DLSS staat bekend als neurogene claudicatio. Het wordt gekenmerkt door bilaterale of unilaterale pijn, zwaar gevoel, gevoelloosheid, tintelingen of zwakte in de bil en/of onderste ledematen, versneld door lopen en staan ​​en verlicht door zitten en voorover buigen. Beperkt loopvermogen is de dominante functionele beperking veroorzaakt door DLSS. De getroffenen hebben grotere loopbeperkingen dan personen met knie- of heupartrose en grotere functionele beperkingen dan mensen met congestief hartfalen, chronische obstructieve longziekte of systemische lupus erythematosus. Onvermogen om te lopen tussen personen met DLSS leidt tot een sedentaire levensstijl en een geleidelijke achteruitgang van de gezondheidstoestand. De prevalentie en economische last van DLSS groeit exponentieel als gevolg van de vergrijzing van de bevolking. Hoewel DLSS de meest voorkomende reden is voor wervelkolomchirurgie bij personen ouder dan 65 jaar, ondergaan slechts zeer weinig DLSS-patiënten een operatie. De overgrote meerderheid van de personen met DLSS ontvangt niet-chirurgische zorg. Wat effectieve niet-chirurgische zorg is, is echter onbekend. Zelfmanagementstrategieën kunnen een praktisch en effectief middel zijn om het loopvermogen, de functionele status en de kwaliteit van leven te verbeteren bij deze chronische artritische en vaak progressieve aandoening. De onderzoekers hebben twee systematische reviews van de literatuur uitgevoerd, één waarin de effectiviteit van niet-chirurgische behandelingen voor neurogene claudicatio werd beoordeeld, waaronder gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die verbeteringen in pijn, invaliditeit, kwaliteit van leven of algehele verbetering beoordeelden; de andere evalueerde de effectiviteit van chirurgische of niet-chirurgische ingrepen en omvatte alleen RCT's die verbeterd loopvermogen beoordeelden. de onderzoekers leerden uit deze beoordelingen dat het bewijs voor interventies die de resultaten verbeteren, waaronder het loopvermogen bij neurogene claudicatio als gevolg van DLSS, ontbreekt. Het bewijsmateriaal dat tot nu toe over dit onderwerp is gepubliceerd, is van lage of zeer lage kwaliteit, waardoor het formuleren van evidence-based aanbevelingen voor de klinische praktijk onmogelijk is. Bovendien identificeerden de onderzoekers geen RCT's die een zelfmanagementbenadering van de behandeling van DLSS onderzochten.

Naast de structurele artritische veranderingen die vernauwing van het wervelkanaal veroorzaken, heeft DLSS een belangrijke dynamische component. Het volume van het wervelkanaal en de mate van epidurale druk en ischemie van de spinale zenuwen kunnen veranderen afhankelijk van de stand van de wervelkolom. Zowel lumbale flexie (naar voren buigen) als zitten vergroten de diameter van het kanaal en verminderen ischemie van de spinale zenuwen, en komen overeen met een vermindering of eliminatie van symptomen van de onderste ledematen. Omgekeerd vermindert lumbale extensie of het vergroten van de lumbale lordose (die optreedt bij het staan) de diameter van het wervelkanaal en vergroot de ischemie van de spinale zenuwen, wat overeenkomt met meer symptomen van de onderste ledematen. Het vermogen om de symptomen van DLSS te verminderen door de houding/structurele uitlijning van de wervelkolom te veranderen en/of de bloedtoevoer naar de spinale zenuw te vergroten, biedt potentiële mechanismen voor het ontwikkelen van interventies om de symptomen en het loopvermogen te verbeteren.

Ten eerste hebben de onderzoekers de afgelopen 3 jaar een nieuw zes weken durend zelfmanagementtrainingsprogramma voor DLSS ontworpen en geïmplementeerd in de Spinal Stenosis Clinic van het Rebecca MacDonald Center for Arthritis and Auto-immuunziekten in het Mount Sinai Hospital (MSH). Het doel van het trainingsprogramma is om patiënten de kennis, vaardigheden, zelfvertrouwen en fysieke capaciteit te bieden om hun symptomen te beheersen en hun functie te maximaliseren. Het programma is multimodaal, op maat gemaakt en gericht op de structurele, functionele, fysiologische en psychosociale gevolgen van DLSS. Bijzondere nadruk wordt gelegd op oefeninstructie om kracht op te bouwen in de kern en de onderste ledematen en om individuen in staat te stellen een optimale houding te bereiken tijdens staan ​​en lopen.

Er zijn talloze onderzoeken bij mensen die een significante vermindering van laboratoriumgeïnduceerde ischemische pijn in de onderste en bovenste ledematen aantonen met paraspinale TENS in vergelijking met placebo TENS. Bovendien is er bewijs van lage kwaliteit uit een casusreeks die suggereert dat elektrische stimulatie effectief kan zijn voor de behandeling van neurogene claudicatio. Er zijn onderzoeken van hogere kwaliteit nodig om te beoordelen of paraspinale TENS toegepast tijdens het lopen het loopvermogen verbetert, aangezien dit een innovatieve, handige en goedkope zelfmanagementstrategie zou kunnen zijn voor DLSS-patiënten.

Ten slotte hebben de onderzoekers samen met het Ontario College of Art and Design een prototype van een spinale stenosegordel ontworpen. De riem is ontworpen als een kledingstuk dat goed over het heiligbeen en de bekkengordel past met een pomp die druk uitoefent op het heiligbeen met als doel de lumbale lordose te verminderen en de diameter van het wervelkanaal tijdens het lopen te maximaliseren. De onderzoekers veronderstellen dat de riem de lumbale lordose zal verminderen en de epidurale druk en neuro-ischemie zal verlichten tijdens het staan ​​en lopen. De onderzoekers identificeerden twee voorbereidende studies die ruggordels, steunen of beugels voor DLSS evalueerden, en geen daarvan waren RCT's. Deze studies vonden significante verbeteringen in loopafstand met het gebruik van een korset op de rug; beide onderzoeken hadden echter een hoog risico op vertekening.

DOELSTELLINGEN EN HYPOTHESES Het algemene doel van deze studie is het beoordelen van de effectiviteit van vier zelfmanagementstrategieën bij het verbeteren van het loopvermogen bij patiënten met DLSS. Het primaire doel van de onderzoeker is het vergelijken van de effectiviteit van een uitgebreid zes weken durend zelfmanagementtrainingsprogramma dat een patiënteninstructiewerkboek, video en stappenteller omvat, met alleen een patiëntenwerkboek, video en stappenteller. De secundaire doelstellingen van de onderzoekers zijn: 1) het vergelijken van de verandering in loopvermogen ten opzichte van de uitgangswaarde bij gebruik van oppervlakkig aangebrachte paraspinale TENS versus placebo para-spinale TENS aangebracht tijdens het lopen en 2) het vergelijken van de verandering in loopvermogen vanaf de uitgangswaarde bij het dragen van een nieuwe spinale stenosegordel tot het gebruik van een gesimuleerde spinale stenosegordel tijdens het lopen. De onderzoekers veronderstellen dat het zelfmanagementtrainingsprogramma met werkboek, video en stappenteller effectiever zal zijn in het verbeteren van loopvermogen en functionele resultaten dan het gebruik van alleen een werkboek, video en stappenteller. Bovendien veronderstellen de onderzoekers dat para-spinale TENS of de nieuwe spinale stenosegordel die tijdens het lopen wordt gebruikt, effectiever zal zijn in het verbeteren van het loopvermogen dan respectievelijk placebo-TENS of een nep-spinale stenosegordel.