a Avaliação de Quatro Tratamentos Não Operatórios para Estenose Espinhal Lombar Degenerativa

A estenose espinhal lombar degenerativa (DLSS) ou osteoartrite da coluna vertebral é uma das principais causas de dor, incapacidade e perda de independência em adultos mais velhos. É uma doença crônica causada pelo estreitamento degenerativo relacionado à idade (estenose) do canal espinhal que pode levar à compressão e isquemia dos nervos espinhais (neuro-isquemia). A síndrome clínica da DLSS é conhecida como claudicação neurogênica. É caracterizada por dor bilateral ou unilateral nas nádegas e/ou nas extremidades inferiores, sensação de peso, dormência, formigamento ou fraqueza, precipitada ao caminhar e levantar e aliviada ao sentar e inclinar-se para a frente. A capacidade limitada de caminhar é o comprometimento funcional dominante causado pelo DLSS. Os afetados têm maiores limitações de caminhada do que indivíduos com osteoartrite de joelho ou quadril e maiores limitações funcionais do que aqueles com insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica ou lúpus eritematoso sistêmico. A incapacidade de caminhar entre indivíduos com DLSS leva a um estilo de vida sedentário e a um declínio progressivo do estado de saúde. A prevalência e a carga econômica do DLSS estão crescendo exponencialmente devido ao envelhecimento da população. Embora o DLSS seja o motivo mais comum para a cirurgia da coluna em indivíduos com mais de 65 anos, apenas poucos pacientes com DLSS recebem cirurgia. A grande maioria dos indivíduos com DLSS recebe cuidados não cirúrgicos. No entanto, o que constitui cuidado não cirúrgico eficaz é desconhecido. As estratégias de autogestão podem ser um meio prático e eficaz para melhorar a capacidade de caminhar, o estado funcional e a qualidade de vida nesta condição artrítica crônica e muitas vezes progressiva. Os investigadores conduziram duas revisões sistemáticas da literatura, uma avaliando a eficácia de tratamentos não cirúrgicos para claudicação neurogênica, que incluiu ensaios clínicos randomizados (RCTs) avaliando melhorias na dor, incapacidade, qualidade de vida ou melhora global; o outro avaliou a eficácia de intervenções cirúrgicas ou não cirúrgicas e incluiu apenas RCTs que avaliaram a capacidade de caminhar melhorada. os investigadores aprenderam com essas revisões que faltam evidências para intervenções que melhorem os resultados, incluindo a capacidade de caminhar na claudicação neurogênica devido ao DLSS. As evidências publicadas até o momento sobre esse tema têm sido de baixa ou muito baixa qualidade, proibindo a formulação de recomendações baseadas em evidências para a prática clínica. Além disso, os investigadores não identificaram nenhum ECR que examinasse uma abordagem de autogerenciamento para o tratamento de DLSS.

Além das alterações artríticas estruturais que causam estreitamento do canal vertebral, o DLSS tem um importante componente dinâmico. O volume do canal espinhal e o grau de pressão epidural e isquemia dos nervos espinhais podem mudar dependendo da postura da coluna vertebral. Tanto a flexão lombar (inclinar-se para a frente) quanto a posição sentada aumentam o diâmetro do canal e reduzem a isquemia do nervo espinhal, correspondendo a uma redução ou eliminação dos sintomas dos membros inferiores. Por outro lado, a extensão lombar ou o aumento da lordose lombar (que ocorre quando em pé) reduz o diâmetro do canal espinhal e aumenta a isquemia do nervo espinhal, correspondendo ao aumento dos sintomas nos membros inferiores. A capacidade de reduzir os sintomas de DLSS alterando a postura da coluna/alinhamento estrutural e/ou aumentando o fluxo sanguíneo para o nervo espinhal fornece mecanismos potenciais para o desenvolvimento de intervenções para melhorar os sintomas e a capacidade de caminhar.

Primeiro, os pesquisadores projetaram e implementaram um novo programa de treinamento de autogerenciamento de seis semanas para DLSS nos últimos 3 anos na Spinal Stenosis Clinic no Rebecca MacDonald Center for Arthritis and Auto-imune Diseases no Mount Sinai Hospital (MSH). O objetivo do programa de treinamento é fornecer aos pacientes o conhecimento, as habilidades, a autoconfiança e a capacidade física para controlar seus sintomas e maximizar sua função. O programa é multimodal, adaptado e direcionado para as consequências estruturais, funcionais, fisiológicas e psicossociais do DLSS. Ênfase particular é colocada na instrução de exercícios para desenvolver a força do core e dos membros inferiores e permitir que os indivíduos alcancem uma postura ideal durante a postura em pé e a caminhada.

Existem numerosos estudos em humanos demonstrando uma redução significativa na dor isquêmica induzida em laboratório nas extremidades inferiores e superiores com TENS paraespinhal em comparação com TENS placebo. Além disso, há evidências de baixa qualidade de uma série de casos sugerindo que a estimulação elétrica pode ser eficaz no tratamento da claudicação neurogênica. Estudos de maior qualidade são necessários para avaliar se a TENS paraespinhal aplicada durante a caminhada melhora a capacidade de caminhar, pois esta pode ser uma estratégia de autogerenciamento inovadora, conveniente e barata para pacientes com DLSS.

Finalmente, os investigadores projetaram um protótipo de cinto de estenose espinhal com o Ontario College of Art and Design. O cinto é projetado como peça de vestuário que se ajusta confortavelmente sobre o sacro e a cintura pélvica com uma bomba que exerce pressão sobre o sacro com o objetivo de reduzir a lordose lombar e maximizar o diâmetro do canal vertebral ao caminhar. Os investigadores supõem que o cinto reduzirá a lordose lombar e aliviará a pressão epidural e a neuroisquemia enquanto estiver em pé e andando. Os investigadores identificaram dois estudos preliminares avaliando cinturões, suportes ou órteses para DLSS, nenhum dos quais eram RCTs. Esses estudos encontraram melhorias significativas na distância percorrida com o uso de um espartilho nas costas; no entanto, ambos os estudos tiveram um alto risco de viés.

OBJETIVOS E HIPÓTESES O objetivo geral deste estudo é avaliar a eficácia de quatro estratégias de autogerenciamento para melhorar a capacidade de caminhar entre pacientes com DLSS. O objetivo principal dos investigadores é comparar a eficácia de um programa abrangente de treinamento de autogerenciamento de seis semanas, que inclui um livro de instruções do paciente, vídeo e pedômetro, com um livro de exercícios do paciente, vídeo e pedômetro sozinhos. Os objetivos secundários dos investigadores são: 1) comparar a mudança na capacidade de caminhar desde o início ao usar TENS paraespinal aplicada superficialmente versus TENS placebo paraespinhal aplicado durante a caminhada e 2) comparar a mudança na capacidade de caminhar desde o início enquanto usava um novo cinto de estenose espinhal ao uso de um cinto de estenose espinhal falso durante a caminhada. Os investigadores levantam a hipótese de que o programa de treinamento de autogerenciamento com pasta de trabalho, vídeo e pedômetro será mais eficaz em melhorar a capacidade de caminhada e os resultados funcionais do que o uso apenas de pasta de trabalho, vídeo e pedômetro. Além disso, os pesquisadores levantam a hipótese de que a TENS paraespinhal ou o novo cinto de estenose espinhal usado durante a caminhada será mais eficaz em melhorar a capacidade de caminhar do que o placebo TENS ou um falso cinto de estenose espinhal, respectivamente.