l'évaluation de quatre traitements non opératoires pour la sténose spinale lombaire dégénérative

La sténose spinale lombaire dégénérative (DLSS) ou arthrose de la colonne vertébrale est une cause majeure de douleur, d'invalidité et de perte d'autonomie chez les personnes âgées. Il s'agit d'une maladie chronique causée par un rétrécissement dégénératif lié à l'âge (sténose) du canal rachidien qui peut entraîner une compression et une ischémie des nerfs rachidiens (neuro-ischémie). Le syndrome clinique du DLSS est connu sous le nom de claudication neurogène. Elle se caractérise par une douleur bilatérale ou unilatérale des fesses et/ou des membres inférieurs, une lourdeur, un engourdissement, des picotements ou une faiblesse, précipitée par la marche et la position debout et soulagée par la position assise et la flexion en avant. La capacité de marche limitée est la déficience fonctionnelle dominante causée par le DLSS. Les personnes atteintes ont des limitations de marche plus importantes que les personnes souffrant d'arthrose du genou ou de la hanche et des limitations fonctionnelles plus importantes que celles souffrant d'insuffisance cardiaque congestive, de maladie pulmonaire obstructive chronique ou de lupus érythémateux disséminé. L'incapacité à marcher chez les personnes atteintes de DLSS conduit à un mode de vie sédentaire et à un déclin progressif de l'état de santé. La prévalence et le fardeau économique du DLSS augmentent de façon exponentielle en raison du vieillissement de la population. Bien que le DLSS soit la raison la plus courante de chirurgie de la colonne vertébrale chez les personnes de plus de 65 ans, seuls très peu de patients DLSS sont opérés. La grande majorité des personnes atteintes de DLSS reçoivent des soins non chirurgicaux. Cependant, ce qui constitue des soins non chirurgicaux efficaces est inconnu. Les stratégies d'autogestion peuvent être un moyen pratique et efficace d'améliorer la capacité de marche, l'état fonctionnel et la qualité de vie dans cette maladie arthritique chronique et souvent évolutive. Les chercheurs ont mené deux revues systématiques de la littérature, l'une évaluant l'efficacité des traitements non chirurgicaux pour la claudication neurogène qui comprenait des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les améliorations de la douleur, de l'incapacité, de la qualité de vie ou de l'amélioration globale ; l'autre évaluait l'efficacité des interventions chirurgicales ou non chirurgicales et ne comprenait que des ECR évaluant l'amélioration de la capacité de marche. les enquêteurs ont appris de ces revues que les preuves d'interventions qui améliorent les résultats, y compris la capacité de marcher dans la claudication neurogène due au DLSS, font défaut. Les preuves publiées jusqu'à présent sur ce sujet ont été de qualité faible ou très faible, interdisant la formulation de recommandations fondées sur des preuves pour la pratique clinique. De plus, les chercheurs n'ont identifié aucun ECR examinant une approche d'autogestion du traitement du DLSS.

En plus des changements arthritiques structurels provoquant un rétrécissement du canal rachidien, le DLSS a une composante dynamique importante. Le volume du canal rachidien et le degré de pression épidurale et d'ischémie des nerfs rachidiens peuvent changer en fonction de la posture de la colonne vertébrale. La flexion lombaire (se pencher vers l'avant) et la position assise augmentent le diamètre du canal et réduisent l'ischémie du nerf spinal, et correspondent à une réduction ou une élimination des symptômes des membres inférieurs. À l'inverse, l'extension lombaire ou l'augmentation de la lordose lombaire (qui survient en position debout) réduit le diamètre du canal rachidien et augmente l'ischémie du nerf spinal, et correspond à une augmentation des symptômes des membres inférieurs. La capacité à réduire les symptômes du DLSS en modifiant la posture/l'alignement structurel de la colonne vertébrale et/ou en augmentant le flux sanguin vers le nerf spinal fournit des mécanismes potentiels pour développer des interventions visant à améliorer les symptômes et la capacité de marche.

Tout d'abord, les chercheurs ont conçu et mis en œuvre un nouveau programme de formation d'autogestion de six semaines pour le DLSS au cours des 3 dernières années à la clinique de sténose spinale du Centre Rebecca MacDonald pour l'arthrite et les maladies auto-immunes de l'hôpital Mount Sinai (MSH). L'objectif du programme de formation est de fournir aux patients les connaissances, les compétences, la confiance en soi et la capacité physique nécessaires pour gérer leurs symptômes et maximiser leur fonctionnement. Le programme est multimodal, adapté et orienté vers les conséquences structurelles, fonctionnelles, physiologiques et psychosociales du DLSS. Un accent particulier est mis sur les instructions d'exercices pour développer la force du tronc et des membres inférieurs et permettre aux individus d'atteindre une posture optimale en position debout et en marchant.

Il existe de nombreuses études humaines démontrant une réduction significative de la douleur ischémique induite en laboratoire dans les membres inférieurs et supérieurs avec la TENS paraspinale par rapport à la TENS placebo. De plus, il existe des preuves de faible qualité provenant d'une série de cas suggérant que la stimulation électrique pourrait être efficace pour la prise en charge de la claudication neurogène. Des études de meilleure qualité sont nécessaires pour évaluer si la TENS paraspinale appliquée pendant la marche améliore la capacité de marche, car cela pourrait être une stratégie d'autogestion innovante, pratique et peu coûteuse pour les patients DLSS.

Enfin, les chercheurs ont conçu un prototype de ceinture de sténose vertébrale avec l'Ontario College of Art and Design. La ceinture est conçue comme un vêtement qui s'adapte parfaitement au sacrum et à la ceinture pelvienne avec une pompe qui exerce une pression sur le sacrum dans le but de réduire la lordose lombaire et de maximiser le diamètre du canal rachidien lors de la marche. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que la ceinture réduira la lordose lombaire et soulagera la pression épidurale et la neuro-ischémie en position debout et en marchant. Les enquêteurs ont identifié deux études préliminaires évaluant les ceintures dorsales, les supports ou les attelles pour le DLSS, dont aucune n'était un ECR. Ces études ont trouvé des améliorations significatives de la distance de marche avec l'utilisation d'un corset dorsal ; cependant, les deux études présentaient un risque élevé de biais.

OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES L'objectif global de cette étude est d'évaluer l'efficacité de quatre stratégies d'autogestion dans l'amélioration de la capacité de marche chez les patients atteints de DLSS. L'objectif principal des enquêteurs est de comparer l'efficacité d'un programme complet de formation à l'autogestion de six semaines qui comprend un cahier d'instructions pour le patient, une vidéo et un podomètre à un cahier d'exercices pour le patient, une vidéo et un podomètre seuls. Les objectifs secondaires des investigateurs sont : 1) comparer l'évolution de la capacité de marche par rapport à l'état initial lors de l'utilisation d'une TENS para-spinale appliquée superficiellement par rapport à l'application d'une TENS para-spinale placebo pendant la marche et 2) comparer l'évolution de la capacité de marche par rapport à l'état initial tout en portant un nouveau ceinture de sténose spinale à l'utilisation d'une fausse ceinture de sténose spinale pendant la marche. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le programme de formation à l'autogestion avec cahier d'exercices, vidéo et podomètre sera plus efficace pour améliorer la capacité de marche et les résultats fonctionnels que l'utilisation d'un cahier d'exercices, d'une vidéo et d'un podomètre seuls. De plus, les chercheurs émettent l'hypothèse que la TENS para-rachidienne ou la nouvelle ceinture de sténose vertébrale utilisée pendant la marche seront plus efficaces pour améliorer la capacité de marche que la TENS placebo ou une fausse ceinture de sténose vertébrale, respectivement.