la valutazione di quattro trattamenti non operativi per la stenosi spinale lombare degenerativa

La stenosi spinale lombare degenerativa (DLSS) o artrosi della colonna vertebrale è una delle principali cause di dolore, disabilità e perdita di indipendenza negli anziani. È una malattia cronica causata dal restringimento degenerativo correlato all'età (stenosi) del canale spinale che può portare a compressione e ischemia dei nervi spinali (neuroischemia). La sindrome clinica del DLSS è nota come claudicatio neurogena. È caratterizzata da dolore bilaterale o unilaterale ai glutei e/o agli arti inferiori, pesantezza, intorpidimento, formicolio o debolezza, accelerati camminando e stando in piedi e alleviati sedendosi e piegandosi in avanti. La limitata capacità di deambulazione è la menomazione funzionale dominante causata dal DLSS. Coloro che ne sono affetti hanno maggiori limitazioni alla deambulazione rispetto agli individui con artrosi del ginocchio o dell'anca e maggiori limitazioni funzionali rispetto a quelli con insufficienza cardiaca congestizia, malattia polmonare ostruttiva cronica o lupus eritematoso sistemico. L'incapacità di camminare tra individui con DLSS porta a uno stile di vita sedentario e a un progressivo declino dello stato di salute. La prevalenza e l'onere economico del DLSS stanno crescendo in modo esponenziale a causa dell'invecchiamento della popolazione. Sebbene il DLSS sia il motivo più comune per la chirurgia della colonna vertebrale negli individui di età superiore ai 65 anni, solo pochissimi pazienti con DLSS ricevono un intervento chirurgico. La stragrande maggioranza delle persone con DLSS riceve cure non chirurgiche. Tuttavia, ciò che costituisce un'assistenza non chirurgica efficace è sconosciuto. Le strategie di autogestione possono essere un mezzo pratico ed efficace per migliorare la capacità di deambulazione, lo stato funzionale e la qualità della vita in questa condizione artritica cronica e spesso progressiva. I ricercatori hanno condotto due revisioni sistematiche della letteratura, una per valutare l'efficacia dei trattamenti non chirurgici per la claudicatio neurogena che includeva studi randomizzati controllati (RCT) che valutavano i miglioramenti del dolore, della disabilità, della qualità della vita o del miglioramento globale; l'altro ha valutato l'efficacia degli interventi chirurgici o non chirurgici e ha incluso solo RCT che hanno valutato il miglioramento della capacità di deambulazione. i ricercatori hanno appreso da queste revisioni che mancano le prove per interventi che migliorano i risultati, inclusa la capacità di camminare nella claudicatio neurogena dovuta al DLSS. Le prove finora pubblicate su questo argomento sono state di qualità bassa o molto bassa, vietando la formulazione di raccomandazioni basate sull'evidenza per la pratica clinica. Inoltre, i ricercatori non hanno identificato alcun RCT che esaminasse un approccio di autogestione al trattamento del DLSS.

Oltre ai cambiamenti artritici strutturali che causano il restringimento del canale spinale, il DLSS ha un'importante componente dinamica. Il volume del canale spinale e il grado di pressione epidurale e l'ischemia dei nervi spinali possono cambiare a seconda della postura spinale. Sia la flessione lombare (piegarsi in avanti), sia la posizione seduta aumentano il diametro del canale e riducono l'ischemia del nervo spinale e corrispondono a una riduzione o eliminazione dei sintomi degli arti inferiori. Al contrario, l'estensione lombare o l'aumento della lordosi lombare (che si verifica in posizione eretta) riduce il diametro del canale spinale e aumenta l'ischemia del nervo spinale e corrisponde a un aumento dei sintomi degli arti inferiori. La capacità di ridurre i sintomi del DLSS modificando la postura spinale/l'allineamento strutturale e/o aumentando il flusso sanguigno al nervo spinale fornisce potenziali meccanismi per lo sviluppo di interventi per migliorare i sintomi e la capacità di deambulazione.

In primo luogo, i ricercatori hanno progettato e implementato un nuovo programma di formazione sull'autogestione di sei settimane per il DLSS negli ultimi 3 anni presso la Spinal Stenosis Clinic presso il Rebecca MacDonald Center for Arthritis and Auto-immune Diseases presso il Mount Sinai Hospital (MSH). L'obiettivo del programma di formazione è fornire ai pazienti le conoscenze, le abilità, la fiducia in se stessi e la capacità fisica per gestire i loro sintomi e massimizzare la loro funzione. Il programma è multimodale, personalizzato e diretto alle conseguenze strutturali, funzionali, fisiologiche e psicosociali del DLSS. Particolare enfasi è posta sull'istruzione degli esercizi per costruire la forza del core e degli arti inferiori e consentire alle persone di raggiungere una postura ottimale durante la posizione eretta e la deambulazione.

Esistono numerosi studi sull'uomo che dimostrano una significativa riduzione del dolore ischemico indotto in laboratorio agli arti inferiori e superiori con la TENS paraspinale rispetto alla TENS con placebo. Inoltre, ci sono prove di bassa qualità da una serie di casi che suggeriscono che la stimolazione elettrica può essere efficace per la gestione della claudicatio neurogena. Sono necessari studi di qualità superiore per valutare se la TENS paraspinale applicata mentre si cammina migliora la capacità di camminare, poiché questa potrebbe essere una strategia di autogestione innovativa, conveniente e poco costosa per i pazienti con DLSS.

Infine, i ricercatori hanno progettato un prototipo di cintura per stenosi spinale con l'Ontario College of Art and Design. La cintura è progettata come indumento che si adatta perfettamente al sacro e alla cintura pelvica con una pompa che esercita una pressione sul sacro con l'obiettivo di ridurre la lordosi lombare e massimizzare il diametro del canale spinale durante la deambulazione. Gli investigatori ipotizzano che la cintura ridurrà la lordosi lombare e allevierà la pressione epidurale e la neuroischemia stando in piedi e camminando. I ricercatori hanno identificato due studi preliminari che valutavano cinture, supporti o tutori per la schiena per DLSS, nessuno dei quali era RCT. Questi studi hanno riscontrato miglioramenti significativi nella distanza percorsa a piedi con l'uso di un corsetto posteriore; tuttavia entrambi gli studi avevano un alto rischio di bias.

OBIETTIVI E IPOTESI L'obiettivo generale di questo studio è valutare l'efficacia di quattro strategie di autogestione nel migliorare la capacità di deambulazione tra i pazienti con DLSS. L'obiettivo principale degli investigatori è confrontare l'efficacia di un programma completo di formazione sull'autogestione di sei settimane che include una cartella di lavoro didattica per il paziente, un video e un contapassi con una cartella di lavoro del paziente, un video e un solo contapassi. Gli obiettivi secondari dei ricercatori sono: 1) confrontare la variazione della capacità di deambulazione rispetto al basale quando si utilizza la TENS paraspinale applicata superficialmente rispetto alla TENS paraspinale del placebo applicata durante la deambulazione e 2) confrontare la variazione della capacità di deambulazione rispetto al basale mentre si indossa un nuovo cintura di stenosi spinale all'uso di una finta cintura di stenosi spinale mentre si cammina. Gli investigatori ipotizzano che il programma di formazione sull'autogestione con cartella di lavoro, video e contapassi sarà più efficace nel migliorare la capacità di deambulazione e i risultati funzionali rispetto all'uso di una cartella di lavoro, video e contapassi da solo. Inoltre, i ricercatori ipotizzano che la TENS paraspinale o la nuova cintura per stenosi spinale utilizzata durante la deambulazione saranno più efficaci nel migliorare la capacità di deambulazione rispetto alla TENS placebo o a una finta cintura per stenosi spinale, rispettivamente.