Оценка четырех неоперативных методов лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника

Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника (DLSS) или остеоартрит позвоночника является основной причиной боли, инвалидности и потери независимости у пожилых людей. Это хроническое заболевание, вызванное возрастным дегенеративным сужением (стенозом) позвоночного канала, которое может привести к компрессии и ишемии спинномозговых нервов (нейроишемия). Клинический синдром DLSS известен как нейрогенная хромота. Он характеризуется двусторонней или односторонней болью в ягодицах и/или нижних конечностях, тяжестью, онемением, покалыванием или слабостью, усиливающейся при ходьбе и стоянии и облегчающейся при сидении и наклонах вперед. Ограниченная способность ходить является доминирующим функциональным нарушением, вызванным DLSS. Пострадавшие имеют большие ограничения при ходьбе, чем люди с остеоартритом коленного или тазобедренного сустава, и большие функциональные ограничения, чем у людей с застойной сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких или системной красной волчанкой. Неспособность ходить у лиц с DLSS приводит к малоподвижному образу жизни и прогрессирующему ухудшению состояния здоровья. Распространенность и экономическое бремя DLSS растут в геометрической прогрессии из-за старения населения. Хотя DLSS является наиболее распространенной причиной операции на позвоночнике у людей старше 65 лет, только очень немногие пациенты с DLSS получают операцию. Подавляющее большинство людей с DLSS получают нехирургическую помощь. Однако неизвестно, что представляет собой эффективное нехирургическое лечение. Стратегии самоконтроля могут быть практичными и эффективными средствами для улучшения способности ходить, функционального состояния и качества жизни при этом хроническом артритическом и часто прогрессирующем состоянии. Исследователи провели два систематических обзора литературы, один из которых оценивал эффективность нехирургических методов лечения нейрогенной хромоты, включая рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), в которых оценивались уменьшение боли, инвалидность, качество жизни или общее улучшение; другой оценивал эффективность хирургических или нехирургических вмешательств и включал только РКИ, в которых оценивали улучшение способности ходить. из этих обзоров исследователи узнали, что отсутствуют доказательства в отношении вмешательств, улучшающих результаты, включая способность ходить при нейрогенной хромоте из-за DLSS. Доказательства, опубликованные до сих пор по этой теме, были низкого или очень низкого качества, что не позволяло сформулировать научно обоснованные рекомендации для клинической практики. Кроме того, исследователи не выявили РКИ, в которых изучался бы подход к лечению DLSS, основанный на самоконтроле.

В дополнение к структурным артритическим изменениям, вызывающим сужение позвоночного канала, DLSS имеет важный динамический компонент. Объем позвоночного канала и степень эпидурального давления и ишемии спинномозговых нервов могут изменяться в зависимости от положения позвоночника. Как поясничное сгибание (наклон вперед), так и сидение увеличивают диаметр канала и уменьшают ишемию спинномозгового нерва, что соответствует уменьшению или исчезновению симптомов со стороны нижних конечностей. И наоборот, поясничное вытяжение или увеличение поясничного лордоза (которое возникает в положении стоя) уменьшает диаметр позвоночного канала и увеличивает ишемию спинномозговых нервов, что соответствует усилению симптомов со стороны нижних конечностей. Способность уменьшать симптомы DLSS путем изменения положения позвоночника/структурного выравнивания и/или увеличения притока крови к спинномозговому нерву обеспечивает потенциальные механизмы для разработки вмешательств для улучшения симптомов и способности ходить.

Во-первых, за последние 3 года исследователи разработали и внедрили новую шестинедельную программу обучения самоконтролю для DLSS в Клинике стеноза позвоночника в Центре артрита и аутоиммунных заболеваний Ребекки Макдональд в больнице Маунт-Синай (MSH). Цель программы обучения — предоставить пациентам знания, навыки, уверенность в себе и физические возможности для управления симптомами и максимального улучшения их функций. Программа мультимодальна, адаптирована и направлена ​​на структурные, функциональные, физиологические и психосоциальные последствия DLSS. Особое внимание уделяется инструктажу по упражнениям для укрепления мышц кора и нижних конечностей, а также для того, чтобы люди могли достичь оптимальной осанки во время стояния и ходьбы.

Имеются многочисленные исследования на людях, демонстрирующие значительное уменьшение лабораторно-индуцированной ишемической боли в нижних и верхних конечностях при параспинальной ЧЭНС по сравнению с плацебо ЧЭНС. Кроме того, имеются доказательства низкого качества из одной серии случаев, предполагающие, что электрическая стимуляция может быть эффективной для лечения нейрогенной хромоты. Необходимы исследования более высокого качества, чтобы оценить, улучшает ли параспинальная ЧЭНС во время ходьбы способность ходить, поскольку это может быть инновационной, удобной и недорогой стратегией самоконтроля для пациентов с DLSS.

Наконец, исследователи совместно с Колледжем искусств и дизайна Онтарио разработали прототип пояса для стеноза позвоночника. Пояс выполнен в виде одежды, которая плотно прилегает к крестцу и тазовому поясу с помпой, оказывающей давление на крестец с целью уменьшения поясничного лордоза и максимального увеличения диаметра позвоночного канала при ходьбе. Исследователи предполагают, что пояс уменьшит поясничный лордоз и снизит эпидуральное давление и нейроишемию при стоянии и ходьбе. Исследователи выявили два предварительных исследования, в которых оценивали пояса, опоры или скобы для спины для DLSS, ни одно из которых не было РКИ. Эти исследования показали значительное увеличение дистанции ходьбы при использовании корсета для спины; однако оба исследования имели высокий риск систематической ошибки.

ЦЕЛИ И ГИПОТЕЗЫ Общая цель данного исследования состоит в том, чтобы оценить эффективность четырех стратегий самопомощи в улучшении способности ходить у пациентов с DLSS. Основная цель исследователей состоит в том, чтобы сравнить эффективность комплексной шестинедельной программы обучения самоконтролю, которая включает в себя рабочую тетрадь для пациентов, видео и шагомер, с рабочей тетрадью для пациентов, видео и шагомером. Вторичные цели исследователей: 1) сравнить изменение способности ходить по сравнению с исходным уровнем при использовании поверхностно применяемой параспинальной ЧЭНС по сравнению с плацебо параспинальной ЧЭНС, применяемой во время ходьбы, и 2) сравнить изменение способности ходить по сравнению с исходным уровнем при ношении нового пояс для стеноза позвоночника к использованию имитационного пояса для стеноза позвоночника при ходьбе. Исследователи предполагают, что программа обучения самоконтролю с рабочей тетрадью, видео и шагомером будет более эффективной в улучшении способности ходить и функциональных результатов, чем использование только рабочей тетради, видео и шагомера. Кроме того, исследователи предполагают, что параспинальная ЧЭНС или новый пояс для стеноза позвоночника, используемые во время ходьбы, будут более эффективны в улучшении способности ходить, чем плацебо-ЧЭНС или имитационный пояс для стеноза позвоночника соответственно.