la evaluación de cuatro tratamientos no quirúrgicos para la estenosis espinal lumbar degenerativa

La estenosis espinal lumbar degenerativa (DLSS, por sus siglas en inglés) u osteoartritis de la columna vertebral es una de las principales causas de dolor, discapacidad y pérdida de independencia en los adultos mayores. Es una enfermedad crónica causada por el estrechamiento degenerativo (estenosis) del canal espinal relacionado con la edad que puede conducir a la compresión e isquemia de los nervios espinales (neuroisquemia). El síndrome clínico de DLSS se conoce como claudicación neurogénica. Se caracteriza por dolor, pesadez, entumecimiento, hormigueo o debilidad bilateral o unilateral en los glúteos y/o las extremidades inferiores, que se desencadena al caminar y ponerse de pie y se alivia al sentarse e inclinarse hacia adelante. La capacidad limitada para caminar es el deterioro funcional dominante causado por DLSS. Los afectados tienen mayores limitaciones para caminar que las personas con osteoartritis de rodilla o cadera y mayores limitaciones funcionales que aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o lupus eritematoso sistémico. La incapacidad para caminar entre las personas con DLSS conduce a un estilo de vida sedentario y una disminución progresiva del estado de salud. La prevalencia y la carga económica de DLSS está creciendo exponencialmente debido al envejecimiento de la población. Aunque DLSS es la razón más común para la cirugía de columna en personas mayores de 65 años, solo unos pocos pacientes con DLSS reciben cirugía. La gran mayoría de las personas con DLSS reciben atención no quirúrgica. Sin embargo, se desconoce qué constituye una atención no quirúrgica eficaz. Las estrategias de autocontrol pueden ser un medio práctico y eficaz para mejorar la capacidad para caminar, el estado funcional y la calidad de vida en esta condición artrítica crónica y, a menudo, progresiva. Los investigadores realizaron dos revisiones sistemáticas de la literatura, una que evaluó la efectividad de los tratamientos no quirúrgicos para la claudicación neurogénica que incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron las mejoras en el dolor, la discapacidad, la calidad de vida o la mejora global; el otro evaluó la efectividad de las intervenciones quirúrgicas o no quirúrgicas e incluyó solo ECA que evaluaron la mejora de la capacidad para caminar. los investigadores aprendieron de estas revisiones que faltan pruebas para las intervenciones que mejoran los resultados, incluida la capacidad para caminar en la claudicación neurogénica debido a DLSS. La evidencia publicada hasta el momento sobre este tema ha sido de baja o muy baja calidad, lo que impide la formulación de recomendaciones basadas en evidencia para la práctica clínica. Además, los investigadores no identificaron ECA que examinaran un enfoque de autocuidado para el tratamiento del DLSS.

Además de los cambios artríticos estructurales que causan el estrechamiento del canal espinal, el DLSS tiene un componente dinámico importante. El volumen del canal espinal y el grado de presión epidural e isquemia de los nervios espinales pueden cambiar dependiendo de la postura de la columna. Tanto la flexión lumbar (inclinarse hacia adelante) como sentarse aumentan el diámetro del canal y reducen la isquemia del nervio espinal, y se corresponden con una reducción o eliminación de los síntomas de las extremidades inferiores. Por el contrario, la extensión lumbar o el aumento de la lordosis lumbar (que ocurre al estar de pie) reduce el diámetro del canal espinal y aumenta la isquemia del nervio espinal, y se corresponde con un aumento de los síntomas de las extremidades inferiores. La capacidad de reducir los síntomas de DLSS cambiando la postura/alineación estructural de la columna y/o aumentando el flujo sanguíneo al nervio espinal proporciona mecanismos potenciales para desarrollar intervenciones para mejorar los síntomas y la capacidad para caminar.

En primer lugar, los investigadores diseñaron e implementaron un novedoso programa de capacitación de autocontrol de seis semanas para DLSS durante los últimos 3 años en la Clínica de estenosis espinal en el Centro Rebecca MacDonald de artritis y enfermedades autoinmunes en el Hospital Mount Sinai (MSH). El objetivo del programa de capacitación es proporcionar a los pacientes los conocimientos, las habilidades, la confianza en sí mismos y la capacidad física para controlar sus síntomas y maximizar su función. El programa es multimodal, adaptado y dirigido a las consecuencias estructurales, funcionales, fisiológicas y psicosociales de DLSS. Se pone especial énfasis en la instrucción de ejercicios para desarrollar la fuerza central y de las extremidades inferiores y permitir que las personas logren una postura óptima al estar de pie y caminar.

Existen numerosos estudios en humanos que demuestran una reducción significativa del dolor isquémico inducido en laboratorio en las extremidades inferiores y superiores con TENS paraespinal en comparación con TENS placebo. Además, hay evidencia de baja calidad de una serie de casos que sugiere que la estimulación eléctrica puede ser efectiva para el tratamiento de la claudicación neurogénica. Se necesitan estudios de mayor calidad para evaluar si la TENS paraespinal aplicada mientras se camina mejora la capacidad para caminar, ya que podría ser una estrategia de autocuidado innovadora, conveniente y económica para los pacientes con DLSS.

Finalmente, los investigadores diseñaron un prototipo de cinturón para la estenosis espinal con el Ontario College of Art and Design. El cinturón está diseñado como una prenda que se ajusta cómodamente sobre el sacro y la cintura pélvica con una bomba que ejerce presión sobre el sacro con el objetivo de reducir la lordosis lumbar y maximizar el diámetro del canal espinal al caminar. Los investigadores plantean la hipótesis de que el cinturón reducirá la lordosis lumbar y aliviará la presión epidural y la neuroisquemia al estar de pie y caminar. Los investigadores identificaron dos estudios preliminares que evaluaban cinturones, soportes o aparatos ortopédicos para la DLSS, ninguno de los cuales eran ECA. Estos estudios encontraron mejoras significativas en la distancia recorrida con el uso de un corsé en la espalda; sin embargo, ambos estudios tenían un alto riesgo de sesgo.

OBJETIVOS E HIPÓTESIS El objetivo general de este estudio es evaluar la efectividad de cuatro estrategias de autocuidado para mejorar la capacidad de caminar entre los pacientes con DLSS. El objetivo principal de los investigadores es comparar la eficacia de un programa completo de capacitación en autocuidado de seis semanas que incluye un libro de instrucciones para el paciente, un video y un podómetro con un libro de ejercicios, un video y un podómetro solos para el paciente. Los objetivos secundarios de los investigadores son: 1) comparar el cambio en la capacidad para caminar desde el inicio cuando se usa TENS paraespinal aplicado superficialmente versus TENS paraespinal placebo aplicado durante la caminata y 2) comparar el cambio en la capacidad para caminar desde el inicio mientras se usa un nuevo cinturón de estenosis espinal al uso de un cinturón de estenosis espinal simulado mientras camina. Los investigadores plantean la hipótesis de que el programa de entrenamiento de autogestión con libro de trabajo, video y podómetro será más efectivo para mejorar la capacidad de caminar y los resultados funcionales que el uso de un libro de trabajo, video y podómetro solos. Además, los investigadores plantean la hipótesis de que la TENS paraespinal o el novedoso cinturón para la estenosis espinal que se usa al caminar serán más efectivos para mejorar la capacidad de caminar que la TENS placebo o un cinturón falso para la estenosis espinal, respectivamente.