evalueringen af ​​fire ikke-operative behandlinger for degenerativ lumbal spinal stenose

Degenerativ lumbal spinal stenose (DLSS) eller slidgigt i rygsøjlen er en førende årsag til smerte, handicap og tab af uafhængighed hos ældre voksne. Det er en kronisk sygdom forårsaget af aldersrelateret degenerativ forsnævring (stenose) af rygmarvskanalen, der kan føre til kompression og iskæmi af spinalnerverne (neuro-iskæmi). Det kliniske syndrom af DLSS er kendt som neurogen claudicatio. Det er karakteriseret ved bilateral eller unilateral balde- og/eller underekstremitetssmerter, tyngde, følelsesløshed, snurren eller svaghed, fremkaldt ved at gå og stå og lindres ved at sidde og bøje sig fremad. Begrænset gangevne er den dominerende funktionsnedsættelse forårsaget af DLSS. De ramte har større gangbegrænsninger end personer med knæ- eller hofteartrose og større funktionelle begrænsninger end dem med kongestiv hjertesvigt, kronisk obstruktiv lungesygdom eller systemisk lupus erythematosus. Manglende evne til at gå blandt personer med DLSS fører til en stillesiddende livsstil og et progressivt fald i sundhedstilstand. Udbredelsen og den økonomiske byrde af DLSS vokser eksponentielt på grund af den aldrende befolkning. Selvom DLSS er den mest almindelige årsag til rygsøjleoperationer hos personer over 65 år, er det kun meget få DLSS-patienter, der bliver opereret. Langt de fleste personer med DLSS modtager ikke-kirurgisk behandling. Men hvad der udgør effektiv ikke-kirurgisk behandling er ukendt. Selvledelsesstrategier kan være et praktisk og effektivt middel til at forbedre gangevnen, funktionsstatus og livskvalitet i denne kroniske gigtlidelse og ofte progressive tilstand. Forskerne har udført to systematiske gennemgange af litteraturen, hvoraf den ene vurderede effektiviteten af ​​ikke-kirurgiske behandlinger for neurogen claudicatio, som omfattede randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), der vurderede forbedringer i smerte, handicap, livskvalitet eller global forbedring; den anden evaluerede effektiviteten af ​​kirurgiske eller ikke-kirurgiske indgreb og inkluderede kun RCT'er, der vurderede forbedret gangevne. efterforskerne lærte fra disse anmeldelser, at beviserne for interventioner, der forbedrer resultater, herunder gangevne ved neurogen claudicatio på grund af DLSS, mangler. Den evidens, der hidtil er offentliggjort om dette emne, har været af lav eller meget lav kvalitet, hvilket forbyder formuleringen af ​​evidensbaserede anbefalinger til klinisk praksis. Desuden identificerede efterforskerne ingen RCT'er, der undersøgte en selvforvaltningstilgang til behandlingen af ​​DLSS.

Ud over de strukturelle arthritiske ændringer, der forårsager indsnævring af rygmarvskanalen, har DLSS en vigtig dynamisk komponent. Rumfanget af rygmarvskanalen og graden af ​​epiduralt tryk og iskæmi i spinalnerverne kan ændre sig afhængigt af spinal holdning. Både lændefleksion (fremadbøjet) og siddende øger kanalens diameter og reducerer spinalnerveiskæmi og svarer til en reduktion eller eliminering af symptomer på underekstremiteter. Omvendt reducerer lumbal ekstension eller forøgelse af lumbal lordose (som opstår ved stående) diameteren af ​​spinalkanalen og øger spinal nerveiskæmi, og svarer til øgede underekstremitetssymptomer. Evnen til at reducere symptomer på DLSS ved at ændre spinal holdning/strukturel tilpasning og/eller øge blodgennemstrømningen til spinalnerven giver potentielle mekanismer til at udvikle interventioner til at forbedre symptomer og gangevne.

For det første har efterforskerne designet og implementeret et nyt seks ugers selvledelsestræningsprogram for DLSS i løbet af de sidste 3 år på Spinal Stenosis Clinic på Rebecca MacDonald Center for Arthritis og Autoimmune Sygdomme på Mount Sinai Hospital (MSH). Målet med træningsprogrammet er at give patienterne viden, færdigheder, selvtillid og fysisk kapacitet til at håndtere deres symptomer og maksimere deres funktion. Programmet er multimodalt, skræddersyet og rettet mod de strukturelle, funktionelle, fysiologiske og psykosociale konsekvenser af DLSS. Der lægges særlig vægt på træningsinstruktion for at opbygge kerne- og underekstremitetsstyrke og sætte individer i stand til at opnå optimal kropsholdning under stående og gang.

Der er talrige menneskelige undersøgelser, der viser signifikant reduktion i laboratorie-induceret iskæmisk smerte i de nedre og øvre ekstremiteter med paraspinal TENS sammenlignet med placebo TENS. Desuden er der beviser af lav kvalitet fra én case-serie, der tyder på, at elektrisk stimulering kan være effektiv til håndtering af neurogen claudicatio. Studier af højere kvalitet er nødvendige for at vurdere, om paraspinal TENS påført under gang forbedrer gangevnen, da dette kunne være en innovativ, bekvem og billig selvstyringsstrategi for DLSS-patienter.

Endelig har efterforskerne designet en prototype af spinal stenose bælte med Ontario College of Art and Design. Bæltet er designet som beklædningsgenstand, der passer tæt over korsbenet og bækkenbækkenet med en pumpe, der placerer tryk over korsbenet med det formål at reducere lumbal lordose og maksimere spinalkanalens diameter, når du går. Efterforskerne antager, at bæltet vil reducere den lumbale lordose og lindre epiduralt tryk og neuro-iskæmi, mens du står og går. Forskerne identificerede to foreløbige undersøgelser, der evaluerede rygbælter, støtter eller seler for DLSS, hvoraf ingen var RCT'er. Disse undersøgelser fandt signifikante forbedringer i gåafstand ved brug af et rygkorset; begge undersøgelser havde dog en høj risiko for bias.

MÅL OG HYPOTESER Det overordnede mål med denne undersøgelse er at vurdere effektiviteten af ​​fire selvledelsesstrategier til at forbedre gangevnen blandt patienter med DLSS. Efterforskernes primære mål er at sammenligne effektiviteten af ​​et omfattende seks ugers selvledelsestræningsprogram, der inkluderer en patientinstruktions-projektmappe, video og skridttæller med en patient-arbejdsbog, video og skridttæller alene. Undersøgernes sekundære mål er: 1) at sammenligne ændringen i gangkapacitet fra baseline ved brug af overfladisk påført para-spinal TENS versus placebo para-spinal TENS påført under gang og 2) at sammenligne ændringen i gangkapacitet fra baseline, mens man bærer en roman spinal stenose bælte til brug af et falsk spinal stenose bælte, mens du går. Efterforskerne antager, at selvledelsestræningsprogrammet med projektmappe, video og skridttæller vil være mere effektivt til at forbedre gangkapaciteten og funktionelle resultater end brugen af ​​en projektmappe, video og skridttæller alene. Ydermere antager efterforskerne, at para-spinal TENS eller det nye spinalstenosebælte, der bruges under gang, vil være mere effektivt til at forbedre gangkapaciteten end henholdsvis placebo-TENS eller et falsk spinalstenosebælte.