Evaluering av fire ikke-operative behandlinger for degenerativ lumbal spinal stenose

Degenerativ lumbal spinal stenose (DLSS) eller slitasjegikt i ryggraden er en ledende årsak til smerte, funksjonshemming og tap av uavhengighet hos eldre voksne. Det er en kronisk sykdom forårsaket av aldersrelatert degenerativ innsnevring (stenose) av ryggmargskanalen som kan føre til kompresjon og iskemi i ryggmargsnervene (nevro-iskemi). Det kliniske syndromet til DLSS er kjent som nevrogen claudicatio. Det er preget av bilateral eller unilateral sete- og/eller underekstremitetssmerter, tyngde, nummenhet, prikking eller svakhet, utløst ved å gå og stå og lindres ved å sitte og bøye seg fremover. Begrenset gangevne er den dominerende funksjonsnedsettelsen forårsaket av DLSS. De som er rammet har større gangbegrensninger enn personer med kne- eller hofteartrose og større funksjonelle begrensninger enn de med kongestiv hjertesvikt, kronisk obstruktiv lungesykdom eller systemisk lupus erythematosus. Manglende evne til å gå blant personer med DLSS fører til en stillesittende livsstil og en progressiv nedgang i helsestatus. Utbredelsen og den økonomiske byrden av DLSS vokser eksponentielt på grunn av den aldrende befolkningen. Selv om DLSS er den vanligste årsaken til ryggradsoperasjoner hos personer over 65 år, er det kun svært få DLSS-pasienter som blir operert. De aller fleste individer med DLSS mottar ikke-kirurgisk behandling. Hva som utgjør effektiv ikke-kirurgisk behandling er imidlertid ukjent. Selvledelsesstrategier kan være et praktisk og effektivt middel for å forbedre gangevne, funksjonsstatus og livskvalitet i denne kroniske leddgikt og ofte progressive tilstanden. Etterforskerne har utført to systematiske oversikter av litteraturen, en som vurderer effektiviteten av ikke-kirurgiske behandlinger for nevrogen claudicatio som inkluderte randomiserte kontrollerte studier (RCT) som vurderer forbedringer i smerte, funksjonshemming, livskvalitet eller global forbedring; den andre evaluerte effektiviteten av kirurgiske eller ikke-kirurgiske inngrep og inkluderte bare RCT-er som vurderte forbedret gangevne. etterforskerne lærte fra disse vurderingene at bevisene for intervensjoner som forbedrer resultatene, inkludert gangevne ved nevrogen claudicatio på grunn av DLSS, mangler. Bevisene som er publisert så langt om dette emnet har vært av lav eller svært lav kvalitet, noe som forbyr formuleringen av evidensbaserte anbefalinger for klinisk praksis. Videre identifiserte etterforskerne ingen RCT-er som undersøkte en selvstyringstilnærming til behandling av DLSS.

I tillegg til de strukturelle artrittendringene som forårsaker innsnevring av ryggmargskanalen, har DLSS en viktig dynamisk komponent. Volumet av spinalkanalen og graden av epiduralt trykk og iskemi av spinalnervene kan endres avhengig av spinal holdning. Både lumbalfleksjon (foroverbøyd) og sittende øker kanalens diameter og reduserer nerve-iskemi i ryggraden, og korresponderer med en reduksjon eller eliminering av symptomer på nedre ekstremiteter. Omvendt reduserer lumbal ekstensjon eller økning av lumbal lordose (som oppstår når man står) diameteren av spinalkanalen og øker spinal nerveiskemi, og korresponderer med økte symptomer på nedre ekstremiteter. Evnen til å redusere symptomer på DLSS ved å endre ryggradsholdning/strukturell justering og/eller øke blodstrømmen til ryggmargsnerven gir potensielle mekanismer for å utvikle intervensjoner for å forbedre symptomer og gangevne.

For det første har etterforskerne designet og implementert et nytt seks ukers selvledelsestreningsprogram for DLSS de siste 3 årene ved Spinal Stenosis Clinic ved Rebecca MacDonald Center for Arthritis and Auto-immune Diseases ved Mount Sinai Hospital (MSH). Målet med treningsprogrammet er å gi pasienter kunnskap, ferdigheter, selvtillit og fysisk kapasitet til å håndtere symptomene og maksimere funksjonen. Programmet er multimodalt, skreddersydd og rettet mot de strukturelle, funksjonelle, fysiologiske og psykososiale konsekvensene av DLSS. Spesiell vekt legges på treningsinstruksjoner for å bygge kjerne- og underekstremitetsstyrke og gjøre det mulig for individer å oppnå optimal holdning under stående og gange.

Det er mange studier på mennesker som viser signifikant reduksjon i laboratorieindusert iskemisk smerte i nedre og øvre ekstremiteter med paraspinal TENS sammenlignet med placebo TENS. Dessuten er det bevis av lav kvalitet fra én saksserie som tyder på at elektrisk stimulering kan være effektiv for håndtering av nevrogen claudicatio. Studier av høyere kvalitet er nødvendig for å vurdere om paraspinal TENS påført mens du går forbedrer gangevnen, da dette kan være en innovativ, praktisk og rimelig selvbehandlingsstrategi for DLSS-pasienter.

Til slutt har etterforskerne designet en prototype av spinal stenosebelte med Ontario College of Art and Design. Beltet er utformet som et plagg som vil passe tett over korsbenet og bekkenbeltet med en pumpe som legger press over korsbenet med sikte på å redusere lumbal lordosis og maksimere spinalkanalens diameter når du går. Etterforskerne antar at beltet vil redusere lumbal lordose og lindre epiduralt trykk og nevro-iskemi mens du står og går. Etterforskerne identifiserte to foreløpige studier som evaluerte ryggbelter, støtter eller seler for DLSS, hvorav ingen var RCT. Disse studiene fant betydelige forbedringer i gangavstand ved bruk av ryggkorsett; begge studiene hadde imidlertid høy risiko for skjevhet.

MÅL OG HYPOTESER Det overordnede målet med denne studien er å vurdere effektiviteten til fire selvledelsesstrategier for å forbedre gangevnen blant pasienter med DLSS. Etterforskernes primære mål er å sammenligne effektiviteten av et omfattende seks ukers selvledelsestreningsprogram som inkluderer en pasientinstruksjonsarbeidsbok, video og skritteller med en pasientarbeidsbok, video og skritteller alene. Undersøkernes sekundære mål er: 1) å sammenligne endringen i gangkapasitet fra baseline ved bruk av overfladisk påført para-spinal TENS versus placebo para-spinal TENS påført under gange og 2) å sammenligne endringen i gangkapasitet fra baseline mens man har på seg en roman spinalstenosebelte til bruk av et falsk spinalstenosebelte mens du går. Etterforskerne antar at treningsprogrammet for selvledelse med arbeidsbok, video og skritteller vil være mer effektivt for å forbedre gangkapasiteten og funksjonelle resultater enn bruken av en arbeidsbok, video og skritteller alene. Videre antar etterforskerne at para-spinal TENS eller det nye spinalstenosebeltet som brukes mens du går, vil være mer effektivt for å forbedre gangkapasiteten enn henholdsvis placebo-TENS eller et falsk spinalstenosebelte.