die Bewertung von vier nicht-operativen Behandlungen für degenerative lumbale Spinalkanalstenose

Die degenerative lumbale Spinalkanalstenose (DLSS) oder Arthrose der Wirbelsäule ist eine der Hauptursachen für Schmerzen, Behinderungen und den Verlust der Unabhängigkeit bei älteren Erwachsenen. Es ist eine chronische Erkrankung, die durch eine altersbedingte degenerative Verengung (Stenose) des Spinalkanals verursacht wird, die zu einer Kompression und Ischämie der Spinalnerven (Neuroischämie) führen kann. Das klinische Syndrom des DLSS ist als neurogene Claudicatio bekannt. Es ist gekennzeichnet durch bilaterale oder einseitige Schmerzen im Gesäß und/oder in den unteren Extremitäten, Schweregefühl, Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Schwäche, die durch Gehen und Stehen ausgelöst und durch Sitzen und Vorbeugen gelindert werden. Die eingeschränkte Gehfähigkeit ist die dominierende funktionelle Beeinträchtigung, die durch DLSS verursacht wird. Die Betroffenen haben stärkere Geheinschränkungen als Personen mit Knie- oder Hüftarthrose und stärkere funktionelle Einschränkungen als Personen mit kongestiver Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder systemischem Lupus erythematodes. Die Unfähigkeit, bei Personen mit DLSS zu gehen, führt zu einer sitzenden Lebensweise und einer fortschreitenden Verschlechterung des Gesundheitszustands. Die Prävalenz und wirtschaftliche Belastung von DLSS nimmt aufgrund der alternden Bevölkerung exponentiell zu. Obwohl DLSS der häufigste Grund für eine Wirbelsäulenoperation bei Personen über 65 ist, werden nur sehr wenige DLSS-Patienten operiert. Die überwiegende Mehrheit der Personen mit DLSS erhält eine nicht-chirurgische Behandlung. Was jedoch eine wirksame nicht-chirurgische Versorgung ausmacht, ist unbekannt. Selbstmanagementstrategien können ein praktisches und wirksames Mittel sein, um die Gehfähigkeit, den funktionellen Status und die Lebensqualität bei dieser chronisch arthritischen und oft fortschreitenden Erkrankung zu verbessern. Die Forscher haben zwei systematische Literaturrecherchen durchgeführt, eine zur Bewertung der Wirksamkeit von nicht-chirurgischen Behandlungen für neurogene Claudicatio, darunter randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zur Bewertung von Verbesserungen bei Schmerzen, Behinderung, Lebensqualität oder globaler Verbesserung; die andere bewertete die Wirksamkeit von chirurgischen oder nicht-chirurgischen Eingriffen und schloss nur RCTs ein, die eine verbesserte Gehfähigkeit bewerteten. Die Forscher erfuhren aus diesen Übersichten, dass es an Beweisen für Interventionen fehlt, die die Ergebnisse einschließlich der Gehfähigkeit bei neurogener Claudicatio aufgrund von DLSS verbessern. Die bisher zu diesem Thema veröffentlichte Evidenz war von niedriger oder sehr niedriger Qualität, was die Formulierung evidenzbasierter Empfehlungen für die klinische Praxis verbietet. Darüber hinaus identifizierten die Forscher keine RCTs, die einen Selbstmanagementansatz für die Behandlung von DLSS untersuchten.

Zusätzlich zu den strukturellen arthritischen Veränderungen, die eine Verengung des Spinalkanals verursachen, hat DLSS eine wichtige dynamische Komponente. Je nach Haltung der Wirbelsäule können sich das Volumen des Spinalkanals sowie der Grad des Epiduraldrucks und der Ischämie der Spinalnerven verändern. Sowohl die lumbale Flexion (Biegen nach vorne) als auch das Sitzen vergrößern den Durchmesser des Kanals und reduzieren die Ischämie der Spinalnerven und korrespondieren mit einer Verringerung oder Beseitigung der Symptome der unteren Extremitäten. Umgekehrt verringert eine lumbale Extension oder Erhöhung der lumbalen Lordose (die beim Stehen auftritt) den Durchmesser des Spinalkanals und erhöht die Ischämie der Spinalnerven und korrespondiert mit verstärkten Symptomen der unteren Extremitäten. Die Fähigkeit, die Symptome von DLSS zu reduzieren, indem die Wirbelsäulenhaltung/strukturelle Ausrichtung geändert und/oder die Durchblutung des Spinalnervs erhöht wird, bietet potenzielle Mechanismen für die Entwicklung von Interventionen zur Verbesserung der Symptome und der Gehfähigkeit.

Erstens haben die Forscher in den letzten 3 Jahren in der Spinal Stenosis Clinic am Rebecca MacDonald Center for Arthritis and Autoimmune Diseases am Mount Sinai Hospital (MSH) ein neuartiges sechswöchiges Selbstmanagement-Trainingsprogramm für DLSS entwickelt und implementiert. Das Ziel des Trainingsprogramms ist es, den Patienten das Wissen, die Fähigkeiten, das Selbstvertrauen und die körperliche Leistungsfähigkeit zu vermitteln, um ihre Symptome zu bewältigen und ihre Funktion zu maximieren. Das Programm ist multimodal, maßgeschneidert und auf die strukturellen, funktionellen, physiologischen und psychosozialen Folgen von DLSS ausgerichtet. Besonderer Wert wird auf die Übungsanleitung gelegt, um die Rumpfmuskulatur und die unteren Extremitäten zu stärken und es dem Einzelnen zu ermöglichen, eine optimale Haltung beim Stehen und Gehen zu erreichen.

Es gibt zahlreiche Studien am Menschen, die eine signifikante Verringerung der laborinduzierten ischämischen Schmerzen in den unteren und oberen Extremitäten mit paraspinalem TENS im Vergleich zu Placebo-TENS belegen. Darüber hinaus gibt es Evidenz von niedriger Qualität aus einer Fallserie, die darauf hindeutet, dass elektrische Stimulation für die Behandlung von neurogener Claudicatio wirksam sein kann. Qualitativ hochwertigere Studien sind erforderlich, um zu beurteilen, ob paraspinales TENS beim Gehen die Gehfähigkeit verbessert, da dies eine innovative, bequeme und kostengünstige Selbstmanagementstrategie für DLSS-Patienten sein könnte.

Schließlich haben die Forscher zusammen mit dem Ontario College of Art and Design einen Prototyp eines Spinalstenose-Gürtels entworfen. Der Gürtel ist als Kleidungsstück konzipiert, das eng über dem Kreuzbein und dem Beckengürtel sitzt, mit einer Pumpe, die Druck auf das Kreuzbein ausübt, um die Lordose der Lendenwirbelsäule zu reduzieren und den Durchmesser des Wirbelkanals beim Gehen zu maximieren. Die Forscher gehen davon aus, dass der Gürtel die Lendenlordose reduziert und den Epiduraldruck und die Neuroischämie beim Stehen und Gehen lindert. Die Forscher identifizierten zwei vorläufige Studien zur Bewertung von Rückengurten, Stützen oder Stützen für DLSS, von denen keine RCTs waren. Diese Studien fanden signifikante Verbesserungen der Gehstrecke durch die Verwendung eines Rückenkorsetts; jedoch hatten beide Studien ein hohes Risiko für Bias.

ZIELE UND HYPOTHESEN Das übergeordnete Ziel dieser Studie ist die Bewertung der Wirksamkeit von vier Selbstmanagementstrategien zur Verbesserung der Gehfähigkeit bei Patienten mit DLSS. Das Hauptziel des Ermittlers besteht darin, die Wirksamkeit eines umfassenden sechswöchigen Selbstmanagement-Trainingsprogramms, das ein Arbeitsbuch für Patienten mit Anweisungen, ein Video und einen Schrittzähler umfasst, mit einem Arbeitsbuch für Patienten, einem Video und einem Schrittzähler allein zu vergleichen. Die sekundären Ziele der Forscher sind: 1) Vergleich der Veränderung der Gehfähigkeit gegenüber dem Ausgangswert bei der Anwendung von oberflächlich angewendetem paraspinalem TENS mit paraspinalem TENS unter Placebo, das während des Gehens angewendet wird, und 2) Vergleich der Änderung der Gehfähigkeit gegenüber dem Ausgangswert beim Tragen eines Romans Spinalkanalstenose-Gürtel bis hin zur Verwendung eines Schein-Spinalkanalstenose-Gürtels beim Gehen. Die Forscher gehen davon aus, dass das Selbstmanagement-Trainingsprogramm mit Arbeitsbuch, Video und Schrittzähler bei der Verbesserung der Gehfähigkeit und der funktionellen Ergebnisse wirksamer sein wird als die Verwendung von Arbeitsbuch, Video und Schrittzähler allein. Darüber hinaus stellen die Forscher die Hypothese auf, dass paraspinales TENS oder der neuartige Spinalstenose-Gürtel, der beim Gehen verwendet wird, bei der Verbesserung der Gehfähigkeit wirksamer sein werden als Placebo-TENS bzw. ein Schein-Spinalstenose-Gürtel.