Epidemiologie nemocniční pneumonie (HAP)

Úvod. Nemocniční pneumonie je jednou z nejčastějších a nejzávažnějších zdravotních komplikací u pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče. Rozvíjí se především ve spojení s invazivním zajištěním dýchacích cest a mechanickou ventilací. Jde o významný faktor ovlivňující ekonomiku zdravotnictví a často souvisí s bakteriální rezistencí. Pochopení etiologie patogenů a jejich potenciální rezistence vůči antimikrobiálním látkám má zásadní vliv jak na morbiditu a mortalitu pacientů, tak na ekonomický aspekt jejich léčby. Pneumonie je diagnostikována posouzením klinických příznaků a detekcí etiologických agens. Klinické příznaky se posuzují zejména nálezem čerstvých nebo progresivních infiltrátů na rentgenových snímcích hrudníku spolu s nejméně dvěma dalšími příznaky infekce dýchacích cest. Z epidemiologického hlediska může být pneumonie buď komunitní (CAP) nebo nemocniční (HAP). CAP je definována rozvojem v komunitě mimo zdravotnická zařízení, a pokud je pacient hospitalizován, klinickými projevy do 48 hodin od přijetí do nemocnice. HAP může být charakterizována jako pneumonie rozvíjející se 48 hodin nebo déle po přijetí do zdravotnického zařízení nebo do 14 dnů po propuštění. Přesnější klasifikace podle doby nástupu klinických příznaků rozlišuje HAP s časným začátkem (od 2 do 4 dnů po přijetí) od pozdního (od 5. dne po přijetí) HAP. Nejčastějšími patogeny způsobujícími CAP jsou Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae a Mycoplasma pneumoniae. HAP je většinou způsobena endogenními bakteriálními kmeny, pocházejícími z primární mikroflóry nebo sekundárními kolonizujícími bakteriemi s vyšší mírou rezistence u časných a pozdních forem, resp. Tyto znalosti slouží k výběru správné terapie, protože podíl jednotlivých patogenů určuje strategii počáteční antibiotické léčby. Adekvátní antibiotická terapie je důležitým faktorem ovlivňujícím účinnost terapie a samozřejmě i přežití pacienta. Prospektivní studie byla zaměřena na identifikaci etiologických agens zánětu plic u pacientů s nejzávažnějšími formami respirační insuficience vyžadující mechanickou ventilaci. Cílem bylo popsat prevalenci patogenů dýchacích cest, určit jejich citlivost na řadu testovaných antibiotik a získat informace o podílu rezistentních kmenů v populaci těchto patogenů. Byl hodnocen dopad adekvátní antibiotické terapie s ohledem na mortalitu a morbiditu pacientů.

Hypotéza. Nejzávažnější typy nozokomiálních bakteriálních pneumonií, nutná umělá plicní ventilace jsou často exogenní. Zdroj infekce je během hospitalizace přenesen do dýchacích cest pacienta zvenčí. Předmětem výzkumu je přímé rozpoznání bakteriálního agens, identifikace jeho originality na základě analýzy genomových restrikčních fragmentů.

Materiály a metody. Soubor tvořili pacienti hospitalizovaní na odděleních intenzivní péče spolupracujících nemocnic v období od 1. května 2013 do 30. dubna 2015, u kterých se projevily příznaky HAP. Zařazeni jsou i pacienti s pozitivním nálezem v tracheální sekreci při příjmu na oddělení při převozu z jiného oddělení nemocnice. U intubovaných pacientů se vzorky sekretu pro mikrobiologické kultivační testy odebírají aspirací z dolních cest dýchacích. Mortalita je statisticky analyzována Fisherovým exaktním testem. Klinické příznaky pneumonie jsou definovány jako přítomnost nově vyvinutých nebo progresivních infiltrátů na rentgenových snímcích hrudníku plus nejméně dva další příznaky infekce dýchacích cest: teplota >38 °C, hnisavé sputum, leukocytóza >10x103/mm3 nebo leukopenie <4x103/mm3 , známky zánětu při poslechu, kašel a/nebo respirační insuficience s indexem oxygenace ≤ 300 mm Hg. Každý vzorek je zpracován semikvantitativní metodou založenou na technice čtyřkvadrantových proužků pomocí kalibrované smyčky. Etiologické agens je považováno za relevantní, pokud je kultivováno v tracheálním sekretu v dostatečném množství. Vzorky tracheálního sekretu se zpracovávají tradičními mikrobiologickými metodami. Mikroorganismy jsou identifikovány biochemickými testy a automatizovanými systémy. Kvasinky jsou identifikovány pomocí komerční sady. Pokud je identická kultura, určená jako etiologické agens, opakovaně izolována z více vzorků získaných od stejného pacienta, je do studie zahrnuta pouze první izolovaná kultura. Citlivost na antibiotika se stanovuje standardní mikrodiluční metodou. Adekvátní počáteční terapie je definována jako podání alespoň jednoho antibiotika (vhodného pro léčbu pneumonie), u kterého se in vitro ukázalo, že je účinné proti izolovanému původci.

Graf pokroku. Od 1. května 2013 do 30. dubna 2015 bude prováděn odběr a zpracování mikrobiologických vzorků pacienta na spolupracujících odděleních klinik. Družstevní centra odeslala vzorky na mikrobiologická oddělení vlastních nemocnic, kde budou vzorky zpracovány a uloženy. Shromážděná data budou průběžně ukládána do centrální databáze. Odběr mikrobiologických vzorků bude ukončen 30. dubna 2015 a v období od 1. května 2015 do 31. prosince 2015 budou data analyzována a vyhodnocena. Zpracování dat umožňuje vyjádřit závěry a připravit návrhy na event. změny hygienického uspořádání.

Způsob získávání dat. U intubovaných pacientů byly odebrány vzorky sekretu pro mikrobiologické kultivační testy aspirací z dolních cest dýchacích. Soubor tvoří pacienti hospitalizovaní na oddělení intenzivní péče nemocnic, spolupracující na studii, v období od 1. 5. 2013 do 30. 4. 2015, u kterých se objevily známky HAP. Zařazeni jsou i pacienti s pozitivním nálezem v tracheální sekreci při příjmu na oddělení při převozu z jiného oddělení nemocnice. Předpokládaný počet pacientů je 300 (400 - 500 pozitivních izolátů). Značný počet je odhadován podle pilotní studie. Predikovaný počet pacientů ve všech spolupracujících centrech je cca 15 měsíčně. Tam bude provedena analýza dat pomocí statistického testu normality Shapiro-Wilk a Mann-Whitney U test. Pro statistické vyhodnocení bude použit počítačový program SPSS verze 15.

Spolupráce. Projekt je multicentrický. Spolupracují kliniky anesteziologie a intenzivní medicíny v Olomouci, Brně, Hradci Králové a Thomayerově nemocnici Praha. Vyhodnocení mikrobiologických vzorků odebraných pacientům v těchto nemocnicích bude prováděno na mikrobiologických odděleních těchto nemocnic.

Diskuse. Vzhledem k incidenci 51 případů z celkového počtu 508 pacientů hospitalizovaných na Klinice anesteziologie a intenzivní medicíny Olomouc v roce 2011 byla prevalence (10 %) na spodní hranici běžně uváděného rozmezí (9- 24 %). V souladu s literaturou byla většina případů (86 %) HAP s pozdním nástupem. Bakteriální patogeny spojené s většinou úmrtí byly kmeny Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Burgholderia cepacia komplex a Escherichia coli, z nichž více než 50 % bylo multirezistentních. U HAP s pozdním nástupem tvořily multirezistentní kmeny až 58 % kmenů. V časném nástupu HAP nebylo možné spolehlivě stanovit podíl multirezistentních kmenů kvůli malému počtu případů. Úmrtnost u pacientů, kteří dostávali adekvátní počáteční antibiotickou terapii, byla o 13 % nižší než u pacientů léčených antibiotiky, na která byla později zjištěna rezistence izolovaných bakteriálních patogenů. Podle Fiserova oboustranného exaktního testu není výsledný rozdíl v úmrtnosti mezi dvěma studovanými skupinami významný (P=0,385), kvůli malému souboru dat. Vzhledem k tomu, že i přes adekvátní iniciální antibiotickou terapii byla úmrtnost poměrně vysoká (9 ze 30 mrtvých pacientů) a mortalita je pravděpodobně ovlivněna i dobou zahájení antibiotické terapie. V případě úmrtnosti u pacientů s adekvátní léčbou se naše výsledky (30 %) shodují s výsledky Luny et al. kteří uvedli 38 %. Stejní autoři také zjistili 91% mortalitu spojenou s neadekvátní terapií, což je mnohem vyšší míra než naše výsledky (43 %). Rozdíl by však mohl být vysvětlen odlišnou epidemiologickou situací na úrovni bakteriální rezistence. HAP lze charakterizovat jako endogenní. Přes vysoký podíl multirezistentních kmenů nebylo klonální šíření potvrzeno, s výjimkou Burgholderia cepacia komplex. Pravděpodobná je tedy sekundární kolonizace pacientovy mikroflóry během hospitalizace.