Epidemiologi ved sykehuservervet lungebetennelse (HAP)

Introduksjon. Sykehuservervet lungebetennelse er en av de hyppigste og mest alvorlige medisinske komplikasjonene hos pasienter innlagt på intensivavdelinger. Den utvikler seg hovedsakelig i forbindelse med invasiv luftveisbehandling og mekanisk ventilasjon. Det er en viktig faktor som påvirker helsevesenets økonomi og ofte relatert til bakteriell resistens. Å forstå etiologien til patogener og deres potensielle resistens mot antimikrobielle midler har stor innvirkning på både pasienters sykelighet og dødelighet og det økonomiske aspektet av behandlingen. Lungebetennelse diagnostiseres ved å vurdere kliniske tegn og oppdage etiologiske midler. Kliniske tegn vurderes spesielt ved å finne ferske eller progressive infiltrater på røntgenbilder av thorax, sammen med minst to andre tegn på luftveisinfeksjon. Fra et epidemiologisk synspunkt kan lungebetennelse enten være samfunnservervet (CAP) eller sykehuservervet (HAP). CAP er definert ved utvikling i samfunnet utenfor helseinstitusjoner og, hvis pasienten er innlagt, kliniske manifestasjoner innen 48 timer etter sykehusinnleggelse. HAP kan karakteriseres som lungebetennelse som utvikler seg 48 timer eller mer etter innleggelse på et helseinstitusjon eller innen 14 dager etter utskrivning. Mer presis klassifisering i henhold til tidspunktet for debut av kliniske tegn skiller tidlig debut (fra 2 til 4 dager etter innleggelse) fra sent debut (fra dag 5 etter innleggelse) HAP. De vanligste patogenene som forårsaker CAP er Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae. HAP er for det meste forårsaket av endogene bakteriestammer, som stammer fra primær mikroflora eller sekundære koloniserende bakterier med et høyere nivå av resistens i henholdsvis tidlig og sent debut. Denne kunnskapen brukes til å velge riktig terapi siden andelen individuelle patogener bestemmer strategien for initial antibiotikabehandling. Adekvat antibiotikabehandling er en viktig faktor som påvirker effektiviteten av behandlingen og selvfølgelig pasientens overlevelse. Den prospektive studien tok sikte på å identifisere etiologiske midler til lungebetennelse hos pasienter med de mest alvorlige formene for respiratorisk insuffisiens som krever mekanisk ventilasjon. Målene var å beskrive forekomsten av luftveispatogener, å bestemme deres mottakelighet for en rekke testede antibiotika, og å skaffe informasjon om andelen av resistente stammer i populasjonen av disse patogenene. Effekten av adekvat antibiotikabehandling ble vurdert med hensyn til pasientdødelighet og sykelighet.

Hypotese. De fleste typer nosokomiale bakterielle lungebetennelser, nødvendig kunstig lungeventilasjon er ofte eksogene. Smittekilden overføres til pasientens luftveier fra utenforstående under innleggelse. Formålet med forskningen er direkte gjenkjennelse av bakteriell agent, dets originalitetsidentifikasjon basert på genombegrensningsfragmentanalyse.

Materialer og metoder. Gruppen besto av pasienter innlagt på intensivavdelingene ved samarbeidende sykehus mellom 1. mai 2013 og 30. april 2015 som utviklet tegn på HAP. Inkludert er også pasienter med positive funn i luftrørsekresjonen ved innleggelse til avdelingen ved overflytting fra annen avdeling på sykehuset. Hos intuberte pasienter innhentes sekresjonsprøver for mikrobiologiske kulturtester ved aspirasjon fra nedre luftveier. Dødeligheten er statistisk analysert ved Fishers eksakte test. De kliniske tegnene på lungebetennelse er definert som tilstedeværelsen av nyutviklede eller progressive infiltrater på røntgenbilder av thorax pluss minst to andre tegn på luftveisinfeksjon: temperatur >38 °C, purulent sputum, leukocytose >10x103/mm3 eller leukopeni <4x103/mm3 , tegn på betennelse ved auskultasjon, hoste og/eller respiratorisk insuffisiens med oksygeneringsindeks ≤300 mm Hg. Hver prøve behandles med semikvantitativ metode basert på fire-kvadrants strekteknikk ved bruk av en kalibrert sløyfe. Det etiologiske middelet anses som relevant hvis det dyrkes i luftrørsekresjonen i tilstrekkelig mengde. Trakeale sekresjonsprøver behandles med tradisjonelle mikrobiologiske metoder. Mikroorganismene identifiseres ved biokjemiske dentifiseringstester og automatiserte systemer. Gjærsoppene identifiseres ved hjelp av et kommersielt sett. Hvis en identisk kultur, bestemt som det etiologiske middelet, gjentatte ganger isoleres fra flere prøver fra samme pasient, er bare den første isolerte kulturen inkludert i studien. Mottakelighet for antibiotika bestemmes av standard mikrofortynningsmetode. Adekvat initial behandling er definert som administrering av minst ett antibiotikum (egnet for behandling av lungebetennelse) som in vitro har vist seg å være effektivt mot det isolerte forårsakende middelet.

Fremdriftsdiagram. Innsamling og behandling av pasientens mikrobiologiske prøver ved samarbeidende klinikkavdelinger mellom 1. mai 2013 og 30. april 2015 vil bli utført. Samvirkesentrene sendte prøvene til mikrobiologiske avdelinger ved egne sykehus og der vil prøvene behandles og sikres. Innsamlede data vil fortløpende til den sentrale databasen lagres. Den mikrobiologiske prøveinnsamlingen avsluttes 30. april 2015 og mellom 1. mai 2015 og 31. desember 2015 vil dataene bli analysert og vurdert. Behandlingen av dataene tillater uttrykkelige konklusjoner og forberede forslag til arrangementet. endringer i hygienisk ordning.

Måte å innhente data på. Hos intuberte pasienter ble sekresjonsprøver for mikrobiologiske kulturtester tatt ved aspirasjon fra nedre luftveier. Gruppen består av pasienter innlagt på sykehus på intensivavdelingen, samarbeidet i studie, mellom 1. mai 2013 og 30. april 2015 som utviklet tegn på HAP. Inkludert er også pasienter med positive funn i luftrørsekresjonen ved innleggelse til avdelingen ved overflytting fra annen avdeling på sykehuset. Anslått antall pasienter er 300 (400 - 500 positive isolater). Et hensynsfullt antall er estimert i henhold til pilotstudien. Anslått antall pasienter i alle samarbeidssentre er om lag 15 per måned. Der vil dataanalysen bli gjort med statistisk normalitetstest Shapiro-Wilk og Mann-Whitney U-test. Dataprogram SPSS versjon 15 til statistisk vurdering vil bli brukt.

Samarbeid. Prosjektet er multisentrisk. Det er samarbeidende avdelinger for anestesiologi og intensivmedisin i Olomouc, Brno, Hradec Kralove og Thomayer's Hospital Praha. Vurderingen av mikrobiologiske prøver, samlet inn fra pasienter i dette sykehuset vil være i mikrobiologiske avdelinger på dette sykehuset.

Diskusjon. Gitt forekomsten av 51 tilfeller av totalt 508 pasienter innlagt på sykehus ved avdelingen for anestesiologi og intensivmedisin Olomouc, Tsjekkia, i 2011, var prevalensen (10 %) ved den nedre grensen av det vanlig rapporterte området (9- 24 %). I samsvar med litteraturen var de fleste tilfeller (86 %) sent-debuterende HAP. Bakterielle patogener assosiert med flertallet av dødsfallene var stammer av Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Burgholderia cepacia komplex og Escherichia coli, hvorav mer enn 50 % var multiresistente. Ved sent debuterende HAP utgjorde multiresistente stammer så mange som 58 % av stammene. Ved tidlig debut av HAP kunne ikke andelen multiresistente stammer vurderes pålitelig på grunn av det lille antallet tilfeller. Dødeligheten hos pasienter som fikk adekvat initial antibiotikabehandling var 13 % lavere enn hos de som ble behandlet med antibiotika som isolerte bakterielle patogener senere ble funnet å være resistente mot. I følge Fisers tosidig eksakte test er den resulterende forskjellen i dødelighetsrater mellom de to studerte gruppene ikke signifikant (P=0,385), på grunn av et lite sett med data. Gitt det faktum at til tross for adekvat initial antibiotikabehandling, var dødeligheten relativt høy (9 av 30 døde pasienter), og dødeligheten vil sannsynligvis også bli påvirket av tidspunktet for oppstart av antibiotikabehandling. Når det gjelder dødeligheten hos pasienter med adekvat behandling, er resultatene våre (30 %) i samsvar med resultatene til Luna et al. som rapporterte 38 %. De samme forfatterne fant også 91 % dødelighet assosiert med utilstrekkelig terapi, en mye høyere rate enn våre resultater (43 %). Forskjellen kan imidlertid forklares av en annen epidemiologisk situasjon ved bakterielle resistensnivåer. HAP kan karakteriseres som endogen. Til tross for den høye andelen multiresistente stammer, ble ikke klonal spredning bekreftet, med unntak av Burgholderia cepacia komplex. Dermed er sekundær kolonisering av pasientens mikroflora under sykehusinnleggelse sannsynlig.