Epidemiologie der im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung (HAP)

Einführung. Eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung ist eine der häufigsten und schwersten medizinischen Komplikationen bei Patienten, die auf Intensivstationen stationär behandelt werden. Sie entsteht hauptsächlich im Zusammenhang mit invasivem Atemwegsmanagement und mechanischer Beatmung. Es ist ein wichtiger Faktor für die Gesundheitsökonomie und hängt oft mit bakterieller Resistenz zusammen. Das Verständnis der Ätiologie von Krankheitserregern und ihrer potenziellen Resistenz gegen antimikrobielle Wirkstoffe hat einen großen Einfluss sowohl auf die Morbidität und Mortalität der Patienten als auch auf den wirtschaftlichen Aspekt ihrer Behandlung. Die Diagnose einer Lungenentzündung erfolgt durch Beurteilung der klinischen Symptome und Erkennung ätiologischer Erreger. Klinische Anzeichen werden insbesondere durch den Nachweis frischer oder fortschreitender Infiltrate auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs beurteilt, zusammen mit mindestens zwei weiteren Anzeichen einer Atemwegsinfektion. Aus epidemiologischer Sicht kann eine Lungenentzündung entweder ambulant erworben (CAP) oder im Krankenhaus erworben (HAP) sein. CAP wird definiert durch die Entwicklung in der Gemeinschaft außerhalb von Gesundheitseinrichtungen und, wenn der Patient ins Krankenhaus eingeliefert wird, durch klinische Manifestationen innerhalb von 48 Stunden nach der Krankenhauseinweisung. HAP kann als eine Lungenentzündung charakterisiert werden, die sich 48 Stunden oder länger nach der Aufnahme in eine Gesundheitseinrichtung oder innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung entwickelt. Eine genauere Einteilung nach dem Zeitpunkt des Auftretens der klinischen Symptome unterscheidet die früh einsetzende (2 bis 4 Tage nach Aufnahme) von der spät einsetzenden (ab dem 5. Tag nach Aufnahme) HAP. Die häufigsten Erreger von CAP sind Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae und Mycoplasma pneumoniae. HAP wird meist durch endogene Bakterienstämme verursacht, die aus der primären Mikroflora oder sekundären kolonisierenden Bakterien mit einem höheren Grad an Resistenz in den Früh- bzw. Spätformen stammen. Dieses Wissen wird zur Auswahl der richtigen Therapie genutzt, da der Anteil der einzelnen Erreger die Strategie der initialen Antibiotikatherapie bestimmt. Eine adäquate Antibiotikatherapie ist ein wichtiger Faktor, der die Wirksamkeit der Therapie und natürlich auch das Überleben des Patienten beeinflusst. Die prospektive Studie zielte darauf ab, ätiologische Erreger einer Lungenentzündung bei Patienten mit den schwersten Formen der Ateminsuffizienz zu identifizieren, die eine mechanische Beatmung erfordern. Ziel war es, die Prävalenz von Atemwegserregern zu beschreiben, ihre Anfälligkeit gegenüber einer Reihe getesteter Antibiotika zu bestimmen und Informationen über den Anteil resistenter Stämme in der Population dieser Erreger zu gewinnen. Die Auswirkungen einer adäquaten Antibiotikatherapie wurden im Hinblick auf die Sterblichkeits- und Morbiditätsraten der Patienten bewertet.

Hypothese. Bei den meisten schweren Formen nosokomialer bakterieller Pneumonien ist eine künstliche Lungenbeatmung oft exogener Natur. Die Infektionsquelle wird während des Krankenhausaufenthalts von außen in die Atemwege des Patienten übertragen. Das Ziel der Forschung ist die direkte Erkennung bakterieller Erreger und die Identifizierung ihrer Originalität auf der Grundlage einer Genom-Restriktionsfragmentanalyse.

Material und Methoden. Die Gruppe umfasste Patienten, die zwischen dem 1. Mai 2013 und dem 30. April 2015 auf den Intensivstationen kooperierender Krankenhäuser stationiert waren und Anzeichen von HAP entwickelten. Einbezogen werden auch Patienten mit positiven Befunden im Trachealsekret bei Aufnahme in die Abteilung, wenn sie von einer anderen Station des Krankenhauses verlegt werden. Bei intubierten Patienten werden Sekretproben für mikrobiologische Kulturtests durch Aspiration aus den unteren Atemwegen gewonnen. Die Sterblichkeit wird statistisch durch den exakten Fisher-Test analysiert. Die klinischen Anzeichen einer Lungenentzündung sind definiert als das Vorhandensein neu entwickelter oder fortschreitender Infiltrate auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sowie mindestens zwei weitere Anzeichen einer Atemwegsinfektion: Temperatur >38 °C, eitriger Auswurf, Leukozytose >10x103/mm3 oder Leukopenie <4x103/mm3 , Anzeichen einer Entzündung bei der Auskultation, Husten und/oder Ateminsuffizienz mit einem Oxygenierungsindex ≤ 300 mm Hg. Jede Probe wird mit einer semiquantitativen Methode verarbeitet, die auf der Vier-Quadranten-Streak-Technik unter Verwendung einer kalibrierten Schleife basiert. Der ätiologische Erreger gilt als relevant, wenn er in ausreichender Menge im Trachealsekret kultiviert wird. Trachealsekretproben werden mit traditionellen mikrobiologischen Methoden verarbeitet. Die Identifizierung der Mikroorganismen erfolgt durch biochemische Identifizierungstests und automatisierte Systeme. Die Hefen werden mithilfe eines kommerziellen Kits identifiziert. Wenn eine identische Kultur, die als ätiologisches Agens bestimmt wurde, wiederholt aus mehreren Proben desselben Patienten isoliert wird, wird nur die erste isolierte Kultur in die Studie einbezogen. Die Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika wird durch die Standard-Mikroverdünnungsmethode bestimmt. Eine adäquate Ersttherapie ist definiert als die Verabreichung von mindestens einem Antibiotikum (geeignet zur Behandlung einer Lungenentzündung), das sich in vitro als wirksam gegen den isolierten Erreger erwiesen hat.

Fortschrittsdiagramm. Die Sammlung und Aufbereitung der mikrobiologischen Patientenproben erfolgt in kooperierenden Klinikabteilungen zwischen dem 1. Mai 2013 und dem 30. April 2015. Die Kooperationszentren schickten die Proben an die mikrobiologischen Abteilungen ihrer eigenen Krankenhäuser, wo die Proben verarbeitet und aufbewahrt werden. Die erfassten Daten werden fortlaufend in der zentralen Datenbank gespeichert. Die Sammlung mikrobiologischer Proben endet am 30. April 2015 und zwischen dem 1. Mai 2015 und dem 31. Dezember 2015 werden die Daten analysiert und bewertet. Die Verarbeitung der Daten ermöglicht es, Schlussfolgerungen zu ziehen und Vorschläge für die Veranstaltung auszuarbeiten. Änderungen der hygienischen Anordnung.

Art der Datenerfassung. Bei intubierten Patienten wurden Sekretionsproben für mikrobiologische Kulturtests durch Aspiration aus den unteren Atemwegen gewonnen. Die Gruppe besteht aus Patienten, die zwischen dem 1. Mai 2013 und dem 30. April 2015 in der Intensivstation der an der Studie beteiligten Krankenhäuser stationiert waren und Anzeichen von HAP entwickelten. Einbezogen werden auch Patienten mit positiven Befunden im Trachealsekret bei Aufnahme in die Abteilung, wenn sie von einer anderen Station des Krankenhauses verlegt werden. Die voraussichtliche Anzahl der Patienten beträgt 300 (400–500 positive Isolate). Laut der Pilotstudie wird eine beachtliche Zahl geschätzt. Die voraussichtliche Patientenzahl in allen kooperierenden Zentren liegt bei etwa 15 pro Monat. Dort erfolgt die Datenanalyse mit dem statistischen Normalitätstest Shapiro-Wilk und dem Mann-Whitney U-Test. Zur statistischen Auswertung wird das Computerprogramm SPSS Version 15 verwendet.

Zusammenarbeit. Das Projekt ist multizentrisch. Kooperierende Abteilungen für Anästhesiologie und Intensivmedizin gibt es in Olomouc, Brno, Hradec Králové und im Thomayer-Krankenhaus Praha. Die Beurteilung mikrobiologischer Proben, die von Patienten in diesen Krankenhäusern gesammelt werden, wird in mikrobiologischen Abteilungen dieser Krankenhäuser durchgeführt.

Diskussion. Angesichts der Inzidenz von 51 Fällen von insgesamt 508 hospitalisierten Patienten in der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Olomouc, Tschechische Republik, im Jahr 2011 lag die Prävalenz (10 %) an der unteren Grenze des allgemein gemeldeten Bereichs (9- 24 %). In Übereinstimmung mit der Fachliteratur handelte es sich bei den meisten Fällen (86 %) um HAP mit spätem Beginn. Bei den meisten Todesfällen handelte es sich bei den bakteriellen Krankheitserregern um Stämme von Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Burgholderia cepacia komplex und Escherichia coli, von denen mehr als 50 % multiresistent waren. Bei der spät einsetzenden HAP machten multiresistente Stämme bis zu 58 % der Stämme aus. Bei der frühen HAP konnte der Anteil multiresistenter Stämme aufgrund der geringen Fallzahl nicht zuverlässig abgeschätzt werden. Die Sterblichkeitsraten bei Patienten, die zunächst eine adäquate Antibiotikatherapie erhielten, waren um 13 % niedriger als bei Patienten, die mit Antibiotika behandelt wurden, gegen die sich später herausstellte, dass einzelne bakterielle Krankheitserreger resistent waren. Laut Fisers zweiseitigem exakten Test ist der resultierende Unterschied in den Sterblichkeitsraten zwischen den beiden untersuchten Gruppen nicht signifikant (P = 0,385). wegen der kleinen Datenmenge. Angesichts der Tatsache, dass trotz adäquater anfänglicher Antibiotikatherapie die Sterblichkeitsraten relativ hoch waren (9 von 30 verstorbenen Patienten) und die Sterblichkeit wahrscheinlich auch durch den Zeitpunkt des Beginns der Antibiotikatherapie beeinflusst wird. Bezüglich der Sterblichkeitsraten bei Patienten mit adäquater Therapie stimmen unsere Ergebnisse (30 %) mit denen von Luna et al. überein. die 38 % meldeten. Dieselben Autoren stellten auch fest, dass eine Mortalität von 91 % auf eine unzureichende Therapie zurückzuführen ist, eine viel höhere Rate als unsere Ergebnisse (43 %). Der Unterschied könnte jedoch durch eine unterschiedliche epidemiologische Situation bei den Resistenzniveaus der Bakterien erklärt werden. HAP kann als endogen charakterisiert werden. Trotz des hohen Anteils multiresistenter Stämme konnte mit Ausnahme von Burgholderia cepacia komplex keine klonale Ausbreitung bestätigt werden. Daher ist eine sekundäre Besiedlung der Mikroflora des Patienten während des Krankenhausaufenthalts wahrscheinlich.