Sairaalaan hankitun keuhkokuumeen epidemiologia (HAP)

Johdanto. Sairaalasta saatu keuhkokuume on yksi yleisimmistä ja vakavimmista lääketieteellisistä komplikaatioista tehohoitoyksiköissä olevilla potilailla. Se kehittyy pääasiassa invasiivisen hengitysteiden hallinnan ja mekaanisen ventilaation yhteydessä. Se on tärkeä terveydenhuollon talouteen vaikuttava tekijä ja liittyy usein bakteerien vastustuskykyyn. Patogeenien etiologian ja niiden mahdollisen mikrobilääkkeiden vastustuskyvyn ymmärtämisellä on suuri vaikutus sekä potilaiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen että hoidon taloudelliseen näkökulmaan. Keuhkokuume diagnosoidaan arvioimalla kliiniset oireet ja havaitsemalla etiologiset tekijät. Kliiniset oireet arvioidaan erityisesti etsimällä rintakehän röntgenkuvista tuoreita tai eteneviä infiltraatteja sekä vähintään kaksi muuta hengitystieinfektion merkkiä. Epidemiologisesta näkökulmasta keuhkokuume voi olla joko yhteisöstä hankittua (CAP) tai sairaalasta hankittua (HAP). CAP määritellään kehittymällä yhteisössä terveydenhuollon ulkopuolella ja jos potilas joutuu sairaalaan, kliiniset ilmenemismuodot 48 tunnin sisällä sairaalaan saapumisesta. HAP voidaan luonnehtia keuhkokuumeeksi, joka kehittyy vähintään 48 tuntia terveydenhuoltolaitokseen saapumisen jälkeen tai 14 päivän sisällä kotiutuksen jälkeen. Tarkempi luokittelu kliinisten oireiden ilmaantumisen ajankohdan mukaan erottaa varhaisen alkavan (2–4 päivää hoidon jälkeen) myöhäisestä (5. päivästä oton jälkeen) HAP:n. Yleisimmät CAP:tä aiheuttavat patogeenit ovat Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ja Mycoplasma pneumoniae. HAP:n aiheuttavat enimmäkseen endogeeniset bakteerikannat, jotka ovat peräisin primaarisesta mikrofloorasta tai sekundaarisista kolonisoivista bakteereista, joilla on korkeampi resistenssitaso varhaisessa ja myöhäisessä muodoissa. Tätä tietoa käytetään oikean hoidon valitsemiseen, koska yksittäisten patogeenien osuus määrää alkuperäisen antibioottihoidon strategian. Riittävä antibioottihoito on tärkeä tekijä, joka vaikuttaa hoidon tehokkuuteen ja tietysti potilaan selviytymiseen. Prospektiivitutkimuksen tavoitteena oli tunnistaa keuhkotulehduksen etiologisia tekijöitä potilailla, joilla on vakavin hengitysvajauksen muoto, joka vaatii mekaanista ventilaatiota. Tavoitteena oli kuvata hengitysteiden patogeenien esiintyvyyttä, selvittää niiden herkkyys useille testatuille antibioottisille aineille ja saada tietoa vastustuskykyisten kantojen osuudesta näiden taudinaiheuttajien populaatiossa. Riittävän antibioottihoidon vaikutusta arvioitiin potilaiden kuolleisuuden ja sairastuvuuden suhteen.

Hypoteesi. Useimmat erityyppiset sairaalabakteeriperäiset keuhkokuumeet, joihin vaaditaan keinotekoinen keuhkoventilaatio, ovat usein eksogeenisiä. Tartunnan lähde siirtyy potilaan hengitysteihin ulkopuoliselta sairaalahoidon aikana. Tutkimuksen kohteena on bakteerien suora tunnistus, sen alkuperäisyyden tunnistaminen genomirestriktifragmenttianalyysin perusteella.

Materiaali ja metodit. Ryhmään kuului 1.5.2013-30.4.2015 välisenä aikana yhteistyössä toimineiden sairaaloiden teho-osastoilla sairaalahoidossa olleet potilaat, joille kehittyi HAP-oireita. Mukana ovat myös potilaat, joiden henkitorven eritteessä on positiivisia löydöksiä osastolle siirrettynä sairaalan toiselta osastolta. Intuboiduilla potilailla eritenäytteet mikrobiologisia viljelykokeita varten otetaan aspiroimalla alemmista hengitysteistä. Kuolleisuus analysoidaan tilastollisesti Fisherin tarkalla testillä. Keuhkokuumeen kliinisiksi oireiksi määritellään vasta kehittyneet tai etenevät infiltraatit rintakehän röntgenkuvissa sekä vähintään kaksi muuta hengitystieinfektion merkkiä: lämpötila >38 °C, märkivä yskös, leukosytoosi >10x103/mm3 tai leukopenia <4x103/mm3 , tulehduksen merkkejä kuuntelussa, yskä ja/tai hengitysvajaus, hapetusindeksi ≤300 mm Hg. Jokainen näyte käsitellään puolikvantitatiivisella menetelmällä, joka perustuu neljän neljänneksen viivatekniikkaan käyttämällä kalibroitua silmukkaa. Etiologista tekijää pidetään merkityksellisenä, jos sitä viljellään henkitorven eritteessä riittävä määrä. Henkitorven eritenäytteet käsitellään perinteisillä mikrobiologisilla menetelmillä. Mikro-organismit tunnistetaan biokemiallisilla tunnistustesteillä ja automaattisilla järjestelmillä. Hiivat tunnistetaan kaupallisen pakkauksen avulla. Jos identtinen viljelmä, joka määritetään etiologiseksi tekijäksi, eristetään toistuvasti useista samasta potilaasta otetuista näytteistä, vain ensimmäinen eristetty viljelmä otetaan mukaan tutkimukseen. Herkkyys antibiooteille määritetään tavanomaisella mikrolaimennusmenetelmällä. Riittävä alkuhoito määritellään vähintään yhden antibiootin (sopivan keuhkokuumeen hoitoon) antamisena, jonka on in vitro osoitettu olevan tehokas eristettyä taudinaiheuttajaa vastaan.

Edistymiskaavio. Potilaan mikrobiologisten näytteiden keräys ja käsittely yhteistyöklinikan osastoilla suoritetaan 1.5.2013-30.4.2015 välisenä aikana. Osuuskeskukset lähettivät näytteet omien sairaaloidensa mikrobiologisille osastoille, joissa näytteet käsitellään ja säilytetään. Kerätyt tiedot tallennetaan jatkuvasti keskustietokantaan. Mikrobiologisten näytteiden keräys päättyy 30.4.2015 ja 1.5.2015-31.12.2015 aineisto analysoidaan ja arvioidaan. Tietojen käsittely mahdollistaa nimenomaisten johtopäätösten tekemisen ja ehdotusten tekemisen tapahtumaan. hygieniajärjestelyt muuttuvat.

Tietojen hankkimistapa. Intuboiduilta potilailta eritenäytteet mikrobiologisia viljelykokeita varten otettiin aspiroimalla alemmista hengitysteistä. Ryhmään kuuluu 1.5.2013-30.4.2015 välisenä aikana tutkimuksessa yhteistyötä tehneet sairaalahoitoon sairaalahoidossa olleet potilaat, joille kehittyi HAP-oireita. Mukana ovat myös potilaat, joiden henkitorven eritteessä on positiivisia löydöksiä osastolle siirrettynä sairaalan toiselta osastolta. Potilaiden ennustettu määrä on 300 (400 - 500 positiivista isolaattia). Huomioittava määrä on arvioitu pilottitutkimuksen mukaan. Potilaiden ennustettu määrä kaikissa yhteistyökeskuksissa on noin 15 kuukaudessa. Siellä data-analyysi tehdään tilastollisella normaalyystestillä Shapiro-Wilk ja Mann-Whitney U -testillä. Tilastolliseen arviointiin käytetään tietokoneohjelman SPSS versiota 15.

Yhteistyö. Projekti on monikeskeinen. Yhteistyössä toimivat anestesiologian ja tehohoidon osastot Olomoucissa, Brnossa, Hradec Kralovessa ja Thomayerin sairaalassa Prahassa. Näiden sairaaloiden potilailta kerättyjen mikrobiologisten näytteiden arviointi tehdään näiden sairaaloiden mikrobiologisilla osastoilla.

Keskustelu. Kun otetaan huomioon 51 tapauksen ilmaantuvuus yhteensä 508 potilaasta, jotka joutuivat sairaalahoitoon Olomoucin anestesiologian ja tehohoitolääketieteen osastolla Tšekin tasavallassa vuonna 2011, esiintyvyys (10 %) oli yleisesti raportoidun alueen alarajalla (9- 24 %). Kirjallisuuden mukaisesti useimmat tapaukset (86 %) olivat myöhään alkaneita HAP-tapauksia. Suurimpaan osaan kuolemista liittyneet bakteeripatogeenit olivat Klebsiella pneumoniae-, Pseudomonas aeruginosa-, Burgholderia cepacia komplex- ja Escherichia coli -kannat, joista yli 50 % oli moniresistenttejä. Myöhään alkavassa HAP:ssa moniresistentit kannat muodostivat jopa 58 % kannoista. Varhain alkaneen HAP:n yhteydessä moniresistenttien kantojen osuutta ei voitu luotettavasti arvioida tapausten pienen määrän vuoksi. Alkuvaiheessa riittävää antibioottihoitoa saaneiden potilaiden kuolleisuus oli 13 % pienempi kuin niillä, joita hoidettiin antibiooteilla, joille eristetyt bakteeripatogeenit todettiin myöhemmin vastustuskykyisiksi. Fiserin kaksipuolisen tarkan testin mukaan tuloksena oleva ero kuolleisuusluvuissa kahden tutkitun ryhmän välillä ei ole merkitsevä (P=0,385), pienen tietojoukon takia. Ottaen huomioon, että riittävästä alkuantibioottihoidosta huolimatta kuolleisuusaste oli suhteellisen korkea (9 potilaasta 30:stä kuolleesta), ja kuolleisuuteen todennäköisesti vaikuttaa myös antibioottihoidon aloitusajankohta. Kun kyseessä on kuolleisuus potilailla, joilla on riittävä hoito, tuloksemme (30 %) ovat yhtäpitäviä Lunan et al. joka ilmoitti 38%. Samat kirjoittajat havaitsivat myös, että 91 %:n kuolleisuus liittyi riittämättömään hoitoon, mikä on paljon korkeampi luku kuin tuloksemme (43 %). Ero saattaa kuitenkin johtua erilaisesta epidemiologisesta tilanteesta bakteerien vastustuskykytasoilla. HAP voidaan luonnehtia endogeeniseksi. Huolimatta moniresistenttien kantojen suuresta osuudesta, kloonista leviämistä ei vahvistettu Burgholderia cepacia komplexia lukuun ottamatta. Siten potilaan mikroflooran sekundaarinen kolonisaatio sairaalahoidon aikana on todennäköistä.