Epidemiologie van in het ziekenhuis opgelopen longontsteking (HAP)

Invoering. In het ziekenhuis opgelopen pneumonie is een van de meest voorkomende en ernstigste medische complicaties bij patiënten die op intensive care-afdelingen zijn opgenomen. Het ontwikkelt zich voornamelijk in samenhang met invasief luchtwegbeheer en mechanische ventilatie. Het is een belangrijke factor die van invloed is op de economie van de gezondheidszorg en vaak verband houdt met bacteriële resistentie. Het begrijpen van de etiologie van pathogenen en hun potentiële resistentie tegen antimicrobiële middelen heeft een grote impact op zowel de morbiditeit en mortaliteit van patiënten als op het economische aspect van hun behandeling. Longontsteking wordt gediagnosticeerd door klinische symptomen te beoordelen en etiologische agentia te detecteren. Klinische symptomen worden met name beoordeeld door het vinden van verse of progressieve infiltraten op thoraxfoto's, samen met ten minste twee andere tekenen van luchtweginfectie. Vanuit epidemiologisch oogpunt kan pneumonie zowel door de gemeenschap verworven (CAP) als in het ziekenhuis verworven (HAP) zijn. CAP wordt gedefinieerd door de ontwikkeling in de gemeenschap buiten de zorginstellingen en, als de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, klinische manifestaties binnen 48 uur na ziekenhuisopname. HAP kan worden gekenmerkt als longontsteking die 48 uur of langer na opname in een zorginstelling of binnen 14 dagen na ontslag ontstaat. Nauwkeurigere classificatie op basis van het tijdstip van aanvang van de klinische symptomen maakt onderscheid tussen vroege aanvang (van 2 tot 4 dagen na opname) en late aanvang (vanaf dag 5 na opname) HAP. De meest voorkomende pathogenen die CAP veroorzaken zijn Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae en Mycoplasma pneumoniae. HAP wordt meestal veroorzaakt door endogene bacteriestammen, afkomstig van primaire microflora of secundaire koloniserende bacteriën met een hoger niveau van resistentie in respectievelijk de vroege en late vormen. Deze kennis wordt gebruikt om de juiste therapie te selecteren, aangezien het aandeel van individuele pathogenen de strategie van de initiële antibioticabehandeling bepaalt. Adequate antibiotische therapie is een belangrijke factor die van invloed is op de effectiviteit van de therapie en natuurlijk op de overleving van de patiënt. De prospectieve studie was gericht op het identificeren van etiologische agentia van longontsteking bij patiënten met de meest ernstige vormen van respiratoire insufficiëntie die mechanische beademing vereisen. De doelstellingen waren het beschrijven van de prevalentie van luchtwegpathogenen, het bepalen van hun gevoeligheid voor een reeks geteste antibiotica en het verkrijgen van informatie over het aandeel resistente stammen in de populatie van deze pathogenen. De impact van adequate antibiotische therapie werd beoordeeld, met betrekking tot de mortaliteit en morbiditeit van patiënten.

Hypothese. De meeste ernstige soorten nosocomiale bacteriële pneumonieën, waarvoor kunstmatige longventilatie vereist is, zijn vaak exogeen. De infectiebron wordt tijdens ziekenhuisopname van een buitenstaander overgebracht naar de luchtwegen van de patiënt. Het doel van het onderzoek is directe herkenning van bacteriële agentia, de identificatie van de originaliteit ervan op basis van genoombeperkingsfragmentanalyse.

Materiaal en methoden. De groep bestond uit patiënten die tussen 1 mei 2013 en 30 april 2015 waren opgenomen op de Intensive Care-afdelingen van samenwerkende ziekenhuizen en die tekenen van HAP ontwikkelden. Ook inbegrepen zijn patiënten met positieve bevindingen in hun tracheasecretie bij opname op de afdeling indien overgeplaatst van een andere afdeling van het ziekenhuis. Bij geïntubeerde patiënten worden secretiemonsters voor microbiologische kweektesten verkregen door aspiratie uit de onderste luchtwegen. Sterfte wordt statistisch geanalyseerd door Fisher's exact test. De klinische tekenen van pneumonie worden gedefinieerd als de aanwezigheid van nieuw ontwikkelde of progressieve infiltraten op thoraxfoto's plus ten minste twee andere tekenen van luchtweginfectie: temperatuur >38 °C, purulent sputum, leukocytose >10x103/mm3 of leukopenie <4x103/mm3 , tekenen van ontsteking bij auscultatie, hoest en/of ademhalingsinsufficiëntie met oxygenatie-index ≤ 300 mm Hg. Elk monster wordt verwerkt door middel van een semikwantitatieve methode op basis van de vierkwadrantstreaktechniek met behulp van een gekalibreerde lus. Het etiologische agens wordt als relevant beschouwd als het in voldoende hoeveelheid in de tracheale secretie wordt gekweekt. Tracheale secretiemonsters worden verwerkt volgens traditionele microbiologische methoden. De micro-organismen worden geïdentificeerd door middel van biochemische dentificatietests en geautomatiseerde systemen. De gisten worden geïdentificeerd met behulp van commerciële kit. Als een identieke cultuur, bepaald als het etiologische agens, herhaaldelijk wordt geïsoleerd uit meerdere monsters die van dezelfde patiënt zijn verkregen, wordt alleen de eerste geïsoleerde cultuur in het onderzoek opgenomen. Gevoeligheid voor antibiotica wordt bepaald door de standaard microdilutiemethode. Adequate initiële therapie wordt gedefinieerd als toediening van ten minste één antibioticum (geschikt voor de behandeling van longontsteking) waarvan in vitro is aangetoond dat het effectief is tegen de geïsoleerde veroorzaker.

Voortgangsgrafiek. De verzameling en verwerking van de microbiologische monsters van de patiënt op coöperatieve kliniekafdelingen tussen 1 mei 2013 en 30 april 2015 zal worden uitgevoerd. De coöperatieve centra sturen de monsters naar de microbiologische afdelingen van hun eigen ziekenhuis en daar worden de monsters verwerkt en bewaard. Verzamelde gegevens zullen doorlopend in de centrale database worden opgeslagen. De verzameling microbiologische monsters loopt af op 30 april 2015 en tussen 1 mei 2015 en 31 december 2015 zullen de gegevens worden geanalyseerd en beoordeeld. De verwerking van de gegevens maakt het mogelijk conclusies te trekken en voorstellen voor evenementen voor te bereiden. hygiënische regeling verandert.

Manier van gegevensverwerving. Bij geïntubeerde patiënten werden secretiemonsters voor microbiologische kweektesten verkregen door aspiratie uit de onderste luchtwegen. De groep bestaat uit patiënten die tussen 1 mei 2013 en 30 april 2015 zijn opgenomen op de afdeling Intensive Care van ziekenhuizen die hebben meegewerkt aan het onderzoek en die tekenen van HAP ontwikkelden. Ook inbegrepen zijn patiënten met positieve bevindingen in hun tracheasecretie bij opname op de afdeling indien overgeplaatst van een andere afdeling van het ziekenhuis. Het voorspelde aantal patiënten is 300 (400 - 500 positieve isolaten). Een aanzienlijk aantal wordt geschat op basis van de pilotstudie. Het voorspelde aantal patiënten in alle samenwerkende centra is ongeveer 15 per maand. Daar zal de data-analyse worden uitgevoerd met de statistische normaliteitstest Shapiro-Wilk en de Mann-Whitney U-test. Er wordt gebruik gemaakt van het computerprogramma SPSS versie 15 voor statistische toetsing.

Samenwerking. Het project is multicentrisch. Er zijn samenwerkende afdelingen Anesthesiologie en Intensive Care Medicine in Olomouc, Brno, Hradec Kralove en Thomayer's Hospital Praha. De beoordeling van microbiologische monsters, verzameld bij patiënten in deze ziekenhuizen, zal op de microbiologische afdelingen van deze ziekenhuizen worden uitgevoerd.

Discussie. Gezien de incidentie van 51 gevallen op een totaal van 508 patiënten die in 2011 waren opgenomen op de afdeling Anesthesiologie en Intensive Care Geneeskunde Olomouc, Tsjechische Republiek, lag de prevalentie (10%) aan de ondergrens van het algemeen gerapporteerde bereik (9- 24%). In overeenstemming met de literatuur waren de meeste gevallen (86%) HAP met late aanvang. Bacteriële ziekteverwekkers geassocieerd met de meeste sterfgevallen waren stammen van Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Burgholderia cepacia komplex en Escherichia coli, waarvan meer dan 50% multiresistent was. Bij HAP met late aanvang waren multiresistente stammen goed voor maar liefst 58% van de stammen. Bij HAP met vroege aanvang kon het aandeel multiresistente stammen niet betrouwbaar worden beoordeeld vanwege het kleine aantal gevallen. De sterftecijfers bij patiënten die een adequate initiële antibiotische therapie kregen, waren 13% lager dan bij degenen die werden behandeld met antibiotica waartegen geïsoleerde bacteriële pathogenen later resistent bleken te zijn. Volgens de tweezijdige exacte test van Fiser is het resulterende verschil in sterftecijfers tussen de twee bestudeerde groepen niet significant (P=0,385), vanwege een kleine set gegevens. Gezien het feit dat ondanks adequate initiële antibiotische therapie, de sterftecijfers relatief hoog waren (9 van de 30 overleden patiënten) en de mortaliteit waarschijnlijk ook wordt beïnvloed door het tijdstip van aanvang van de antibiotische therapie. In het geval van de sterftecijfers bij patiënten met adequate therapie, zijn onze resultaten (30%) in overeenstemming met die van Luna et al. die rapporteerde 38%. Dezelfde auteurs vonden ook 91% mortaliteit geassocieerd met ontoereikende therapie, een veel hoger percentage dan onze resultaten (43%). Het verschil kan echter worden verklaard door een andere epidemiologische situatie op het gebied van bacteriële resistentieniveaus. HAP kan worden gekarakteriseerd als endogeen. Ondanks het hoge aandeel multiresistente stammen werd klonale verspreiding niet bevestigd, met uitzondering van Burgholderia cepacia complex. Aldus is secundaire kolonisatie van de microflora van de patiënt tijdens ziekenhuisopname waarschijnlijk.