Epidemiologia della polmonite acquisita in ospedale (HAP)

Introduzione. La polmonite acquisita in ospedale è una delle complicanze mediche più frequenti e più gravi nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva. Si sviluppa principalmente in associazione con la gestione invasiva delle vie aeree e la ventilazione meccanica. È un fattore importante che influisce sull'economia sanitaria e spesso è correlato alla resistenza batterica. Comprendere l'eziologia dei patogeni e la loro potenziale resistenza agli agenti antimicrobici ha un impatto importante sia sulla morbilità e mortalità dei pazienti sia sull'aspetto economico del loro trattamento. La polmonite viene diagnosticata valutando i segni clinici e rilevando gli agenti eziologici. I segni clinici vengono valutati soprattutto trovando infiltrati recenti o progressivi sulle radiografie del torace, insieme ad almeno altri due segni di infezione delle vie respiratorie. Dal punto di vista epidemiologico, la polmonite può essere acquisita in comunità (CAP) o acquisita in ospedale (HAP). La CAP si definisce sviluppando nella comunità al di fuori delle strutture sanitarie e, se il paziente è ricoverato, manifestazioni cliniche entro 48 h dal ricovero ospedaliero. La HAP può essere caratterizzata come polmonite che si sviluppa 48 ore o più dopo il ricovero in una struttura sanitaria o entro 14 giorni dalla dimissione. Una classificazione più precisa in base al tempo di insorgenza dei segni clinici distingue l'HAP ad esordio precoce (da 2 a 4 giorni dopo il ricovero) da quello ad esordio tardivo (dal quinto giorno dopo il ricovero). I patogeni più comuni che causano la CAP sono Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. L'HAP è principalmente causato da ceppi batterici endogeni, originati dalla microflora primaria o da batteri colonizzatori secondari con un livello di resistenza più elevato nelle forme ad esordio precoce e tardivo, rispettivamente. Questa conoscenza viene utilizzata per selezionare la terapia adeguata poiché la proporzione dei singoli agenti patogeni determina la strategia del trattamento antibiotico iniziale. Un'adeguata terapia antibiotica è un fattore importante che influenza l'efficacia della terapia e, naturalmente, la sopravvivenza del paziente. Lo studio prospettico mirava a identificare gli agenti eziologici dell'infiammazione polmonare nei pazienti con le forme più gravi di insufficienza respiratoria che richiedono ventilazione meccanica. Gli obiettivi erano descrivere la prevalenza dei patogeni del tratto respiratorio, determinare la loro suscettibilità a una gamma di agenti antibiotici testati e acquisire informazioni sulla proporzione di ceppi resistenti nella popolazione di questi patogeni. È stato valutato l'impatto di un'adeguata terapia antibiotica, rispetto ai tassi di mortalità e morbilità dei pazienti.

Ipotesi. La maggior parte dei tipi gravi di polmoniti batteriche nosocomiali, che richiedono ventilazione polmonare artificiale, sono spesso esogene. La fonte dell'infezione viene trasferita alle vie aeree del paziente dall'esterno durante il ricovero. L'oggetto della ricerca è il riconoscimento diretto dell'agente batterico, la sua identificazione dell'originalità basata sull'analisi del frammento di restringimento del genoma.

Materiale e metodi. Il gruppo comprendeva pazienti ricoverati nei reparti di terapia intensiva degli ospedali cooperanti tra il 1 maggio 2013 e il 30 aprile 2015 che hanno sviluppato segni di HAP. Sono inclusi anche i pazienti con riscontro positivo del secreto tracheale al momento del ricovero in reparto se trasferiti da altro reparto dell'ospedale. Nei pazienti intubati, i campioni di secrezione per i test colturali microbiologici vengono prelevati mediante aspirazione dalle vie aeree inferiori. La mortalità è analizzata statisticamente dal test esatto di Fisher. I segni clinici di polmonite sono definiti come la presenza di infiltrati di nuova concezione o progressivi nelle radiografie del torace più almeno altri due segni di infezione delle vie respiratorie: temperatura >38 °C, espettorato purulento, leucocitosi >10x103/mm3 o leucopenia <4x103/mm3 , segni di infiammazione all'auscultazione, tosse e/o insufficienza respiratoria con indice di ossigenazione ≤300 mm Hg. Ciascun campione viene elaborato con un metodo semiquantitativo basato sulla tecnica della striscia a quattro quadranti utilizzando un'ansa calibrata. L'agente eziologico è considerato rilevante se coltivato nella secrezione tracheale in quantità sufficiente. I campioni di secrezione tracheale vengono elaborati con metodi microbiologici tradizionali. I microrganismi vengono identificati mediante test di identificazione biochimica e sistemi automatizzati. I lieviti vengono identificati utilizzando kit commerciali. Se una coltura identica, determinata come agente eziologico, viene ripetutamente isolata da più campioni ottenuti dallo stesso paziente, nello studio viene inclusa solo la prima coltura isolata. La sensibilità agli antibiotici è determinata dal metodo di microdiluizione standard. Per terapia iniziale adeguata si intende la somministrazione di almeno un antibiotico (adatto per il trattamento della polmonite) che si è dimostrato efficace in vitro contro l'agente eziologico isolato.

Grafico dei progressi. La raccolta e il trattamento dei campioni microbiologici del paziente presso i reparti clinici cooperativi tra il 1 maggio 2013 e il 30 aprile 2015 saranno eseguiti. I centri cooperativi hanno inviato i campioni ai reparti microbiologici dei propri ospedali e lì i campioni saranno processati e messi al sicuro. I dati raccolti verranno continuamente archiviati nel database centrale. La raccolta dei campioni microbiologici terminerà il 30 aprile 2015 e tra il 1 maggio 2015 e il 31 dicembre 2015 i dati saranno analizzati e valutati. Il trattamento dei dati consente di esprimere conclusioni e preparare proposte per l'evento. modifiche alla disposizione igienica.

Modalità di acquisizione dei dati. Nei pazienti intubati, i campioni di secrezione per i test colturali microbiologici sono stati prelevati mediante aspirazione dalle vie aeree inferiori. Il gruppo comprende pazienti ricoverati nel reparto di terapia intensiva degli ospedali, che hanno collaborato allo studio, tra il 1 maggio 2013 e il 30 aprile 2015 che hanno sviluppato segni di HAP. Sono inclusi anche i pazienti con riscontro positivo del secreto tracheale al momento del ricovero in reparto se trasferiti da altro reparto dell'ospedale. Il numero previsto di pazienti è 300 (400 - 500 isolati positivi). Numero considerevole è stimato secondo lo studio pilota. Il numero previsto di pazienti in tutti i centri cooperati è di circa 15 al mese. Lì l'analisi dei dati sarà effettuata con il test di normalità statistica Shapiro-Wilk e il test U di Mann-Whitney. Verrà utilizzato il programma per computer SPSS versione 15 per la valutazione statistica.

Cooperazione. Il progetto è multicentrico. Ci sono dipartimenti di anestesiologia e medicina intensiva che collaborano a Olomouc, Brno, Hradec Kralove e Thomayer's Hospital Praha. La valutazione dei campioni microbiologici, raccolti dai pazienti in questi ospedali, avverrà nei reparti microbiologici di questi ospedali.

Discussione. Data l'incidenza di 51 casi su un totale di 508 pazienti ricoverati presso il Dipartimento di Anestesiologia e Medicina Intensiva di Olomouc, Repubblica Ceca, nel 2011, la prevalenza (10%) era al limite inferiore dell'intervallo comunemente riportato (9- 24%). In accordo con la letteratura, la maggior parte dei casi (86%) erano HAP ad insorgenza tardiva. I patogeni batterici associati alla maggior parte dei decessi erano ceppi di Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Burgholderia cepacia komplex ed Escherichia coli, più del 50% dei quali erano multiresistenti. Nell'HAP ad insorgenza tardiva, i ceppi multiresistenti rappresentavano ben il 58% dei ceppi. Nella HAP ad insorgenza precoce, la proporzione di ceppi multiresistenti non poteva essere valutata in modo affidabile a causa del numero ridotto di casi. I tassi di mortalità nei pazienti che ricevevano un'adeguata terapia antibiotica iniziale erano inferiori del 13% rispetto a quelli trattati con antibiotici a cui successivamente si è scoperto che i patogeni batterici isolati erano resistenti. Secondo il test esatto a due code di Fiser, la differenza risultante nei tassi di mortalità tra i due gruppi studiati non è significativa (P=0,385), a causa del piccolo set di dati. Dato che, nonostante un'adeguata terapia antibiotica iniziale, i tassi di mortalità erano relativamente alti (9 pazienti deceduti su 30) ed è probabile che la mortalità fosse influenzata anche dal momento dell'inizio della terapia antibiotica. Nel caso dei tassi di mortalità nei pazienti con terapia adeguata, i nostri risultati (30%) sono in accordo con quelli di Luna et al. che ha riferito il 38%. Gli stessi autori hanno anche riscontrato una mortalità del 91% associata a una terapia inadeguata, un tasso molto più alto rispetto ai nostri risultati (43%). La differenza, tuttavia, potrebbe essere spiegata da una diversa situazione epidemiologica a livello di resistenza batterica. HAP può essere caratterizzato come endogeno. Nonostante l'elevata percentuale di ceppi multiresistenti, la diffusione clonale non è stata confermata, ad eccezione di Burgholderia cepacia komplex. Pertanto, è probabile una colonizzazione secondaria della microflora del paziente durante il ricovero.