Эпидемиология госпитальной пневмонии (HAP)

Введение. Госпитальная пневмония является одним из наиболее частых и тяжелых медицинских осложнений у больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии. Он развивается в основном в связи с инвазивным лечением дыхательных путей и искусственной вентиляцией легких. Это важный фактор, влияющий на экономику здравоохранения и часто связанный с устойчивостью бактерий. Понимание этиологии возбудителей и их потенциальной резистентности к противомикробным препаратам оказывает большое влияние как на заболеваемость и смертность пациентов, так и на экономический аспект их лечения. Диагноз пневмонии ставится на основании оценки клинических признаков и выявления этиологических агентов. Клинические признаки оцениваются, в частности, по обнаружению свежих или прогрессирующих инфильтратов на рентгенограммах грудной клетки вместе с не менее чем двумя другими признаками инфекции дыхательных путей. С эпидемиологической точки зрения пневмония может быть как внебольничной (ВП), так и госпитальной (ГП). ВП определяется развитием вне лечебно-профилактических учреждений и клиническими проявлениями в течение 48 ч после госпитализации, если пациент госпитализирован. ГП можно охарактеризовать как пневмонию, развившуюся через 48 часов и более после поступления в лечебное учреждение или в течение 14 дней после выписки. Более точная классификация по времени появления клинических признаков различает ранний (со 2-х по 4-й день после поступления) и поздний (с 5-го дня после поступления) ГП. Наиболее распространенными возбудителями ВП являются Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. В большинстве случаев ГП вызывается эндогенными бактериальными штаммами, происходящими из первичной микрофлоры или вторичными колонизирующими бактериями с более высоким уровнем резистентности при ранних и поздних формах соответственно. Эти знания используются для выбора правильной терапии, поскольку соотношение отдельных возбудителей определяет стратегию начальной антибактериальной терапии. Адекватная антибактериальная терапия является важным фактором, влияющим на эффективность терапии и, конечно же, на выживаемость больного. Проспективное исследование направлено на выявление этиологических агентов воспаления легких у больных с наиболее тяжелыми формами дыхательной недостаточности, нуждающихся в ИВЛ. Задачи заключались в том, чтобы описать распространенность патогенов дыхательных путей, определить их чувствительность к ряду протестированных антибиотиков и получить информацию о доле устойчивых штаммов в популяции этих патогенов. Влияние адекватной антибактериальной терапии оценивали по показателям смертности и заболеваемости пациентов.

Гипотеза. Большинство тяжелых видов нозокомиальных бактериальных пневмоний, требующих искусственной вентиляции легких, часто являются экзогенными. Источник инфекции попадает в дыхательные пути больного извне во время госпитализации. Объектом исследования является прямое распознавание бактериального агента, идентификация его оригинальности на основе анализа узких фрагментов генома.

Материал и методы. В группу вошли пациенты, госпитализированные в отделения интенсивной терапии сотрудничающих больниц в период с 1 мая 2013 г. по 30 апреля 2015 г., у которых развились признаки ГП. Также включены пациенты с положительными результатами в их трахеальном секрете при поступлении в отделение, если они были переведены из другого отделения больницы. У интубированных пациентов образцы секрета для микробиологического исследования берут путем аспирации из нижних дыхательных путей. Смертность статистически анализируют с помощью точного критерия Фишера. Клинические признаки пневмонии определяются как наличие вновь развившихся или прогрессирующих инфильтратов на рентгенограммах органов грудной клетки плюс как минимум два других признака инфекции дыхательных путей: температура >38 °C, гнойная мокрота, лейкоцитоз >10x103/мм3 или лейкопения <4x103/мм3. , признаки воспаления при аускультации, кашель и/или дыхательная недостаточность с индексом оксигенации≤300 мм рт.ст. Каждый образец обрабатывается полуколичественным методом, основанным на четырехквадрантной штриховой методике с использованием калиброванной петли. Этиологический агент считается значимым, если его культивируют в достаточном количестве в секрете трахеи. Образцы трахеального секрета обрабатывают традиционными микробиологическими методами. Микроорганизмы идентифицируют биохимическими тестами идентификации и автоматизированными системами. Дрожжи идентифицируют с помощью коммерческого набора. Если идентичная культура, определяемая как этиологический агент, повторно выделяется из нескольких образцов, полученных от одного и того же пациента, в исследование включается только первая выделенная культура. Чувствительность к антибиотикам определяют стандартным методом микроразведений. Адекватная начальная терапия определяется как введение по крайней мере одного антибиотика (подходящего для лечения пневмонии), эффективность которого в отношении изолированного возбудителя in vitro доказана.

График прогресса. Сбор и обработка микробиологических образцов пациентов будут проводиться в отделениях кооперативной клиники в период с 1 мая 2013 г. по 30 апреля 2015 г. Кооперативные центры отправили образцы в микробиологические отделения своих больниц, где они будут обработаны и сохранены. Собранные данные будут постоянно храниться в центральной базе данных. Сбор микробиологических образцов завершится 30 апреля 2015 г., а в период с 1 мая 2015 г. по 31 декабря 2015 г. данные будут проанализированы и оценены. Обработка данных позволяет сделать выводы и подготовить предложения к мероприятию. гигиенические изменения устройства.

Способ получения данных. У интубированных пациентов образцы секрета для микробиологического исследования были получены путем аспирации из нижних дыхательных путей. В группу вошли пациенты, госпитализированные в отделения интенсивной терапии больниц, участвовавших в исследовании, в период с 1 мая 2013 г. по 30 апреля 2015 г., у которых развились признаки ГП. Также включены пациенты с положительными результатами в их трахеальном секрете при поступлении в отделение, если они были переведены из другого отделения больницы. Прогнозируемое количество больных 300 (400-500 положительных изолятов). Значительное количество оценивается в соответствии с экспериментальным исследованием. Прогнозируемое количество пациентов во всех сотрудничающих центрах составляет около 15 человек в месяц. Там будет проведен анализ данных с помощью критерия статистической нормальности Шапиро-Уилка и U-критерия Манна-Уитни. Для статистической оценки будет использоваться компьютерная программа SPSS версии 15.

Сотрудничество. Проект многоцентровый. Сотрудничают отделения анестезиологии и реаниматологии в Оломоуце, Брно, Градце Кралове и больнице Томайера в Праге. Оценка микробиологических образцов, взятых у пациентов этой больницы, будет производиться в микробиологических отделениях этой больницы.

Обсуждение. Учитывая заболеваемость 51 случая из 508 пациентов, госпитализированных в отделении анестезиологии и интенсивной терапии г. Оломоуц, Чешская Республика, в 2011 г., распространенность (10%) находилась на нижней границе общепринятого диапазона (9-9%). 24%). В соответствии с литературными данными, большинство случаев (86%) были ГП с поздним началом. Бактериальные патогены, связанные с большинством смертей, были штаммами Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Burgholderia cepacia komplex и Escherichia coli, более 50% из которых были полирезистентными. При позднем ГП полирезистентные штаммы составляют до 58% штаммов. При ГП с ранним началом долю полирезистентных штаммов нельзя было достоверно оценить из-за небольшого числа случаев. Смертность у больных, получавших адекватную начальную антибактериальную терапию, была на 13% ниже, чем у больных, получавших антибиотики, к которым позже была обнаружена резистентность изолированных бактериальных возбудителей. По двустороннему точному критерию Физера результирующая разница показателей смертности между двумя исследуемыми группами незначительна (P=0,385), из-за небольшого набора данных. Учитывая тот факт, что, несмотря на адекватную начальную антибактериальную терапию, показатели смертности были относительно высокими (9 из 30 умерших пациентов), и на смертность также, вероятно, повлияло время начала антибактериальной терапии. В отношении показателей смертности у пациентов с адекватной терапией наши результаты (30%) согласуются с данными Luna et al. который сообщил 38%. Те же авторы также обнаружили 91% смертность, связанную с неадекватной терапией, что намного выше, чем наши результаты (43%). Разница, однако, может быть объяснена различной эпидемиологической ситуацией по уровням бактериальной резистентности. HAP можно охарактеризовать как эндогенный. Несмотря на высокую долю полирезистентных штаммов, клональное распространение не подтверждено, за исключением Burgholderia cepacia komplex. Таким образом, вероятна вторичная колонизация микрофлорой больного при госпитализации.