Epidemiologi af hospitalserhvervet lungebetændelse (HAP)

Introduktion. Hospitalserhvervet lungebetændelse er en af ​​de hyppigste og mest alvorlige medicinske komplikationer hos patienter indlagt på intensivafdelinger. Det udvikler sig hovedsageligt i forbindelse med invasiv luftvejsstyring og mekanisk ventilation. Det er en vigtig faktor, der påvirker sundhedsvæsenets økonomi og ofte relateret til bakteriel resistens. At forstå patogeners ætiologi og deres potentielle resistens over for antimikrobielle midler har stor indflydelse på både patienters morbiditet og dødelighed og det økonomiske aspekt af deres behandling. Lungebetændelse diagnosticeres ved at vurdere kliniske tegn og påvise ætiologiske agenser. Kliniske tegn vurderes især ved at finde friske eller progressive infiltrater på røntgenbilleder af thorax sammen med mindst to andre tegn på luftvejsinfektion. Fra et epidemiologisk synspunkt kan lungebetændelse enten være samfundserhvervet (CAP) eller hospitalserhvervet (HAP). CAP er defineret ved udvikling i samfundet uden for sundhedsfaciliteter og, hvis patienten er indlagt, kliniske manifestationer inden for 48 timer efter hospitalsindlæggelse. HAP kan karakteriseres som lungebetændelse, der udvikler sig 48 timer eller mere efter indlæggelse på et sundhedscenter eller inden for 14 dage efter udskrivelse. Mere præcis klassificering efter tidspunktet for debut af kliniske tegn skelner tidligt indsættende (fra 2 til 4 dage efter indlæggelsen) fra sent indtræden (fra dag 5 efter indlæggelsen) HAP. De mest almindelige patogener, der forårsager CAP, er Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae. HAP er for det meste forårsaget af endogene bakteriestammer, der stammer fra primær mikroflora eller sekundære koloniserende bakterier med et højere niveau af resistens i henholdsvis de tidlige og sent-debuterende former. Denne viden bruges til at vælge den rigtige terapi, da andelen af ​​individuelle patogener bestemmer strategien for initial antibiotikabehandling. Tilstrækkelig antibiotikabehandling er en vigtig faktor, der påvirker effektiviteten af ​​behandlingen og naturligvis patientens overlevelse. Den prospektive undersøgelse havde til formål at identificere ætiologiske agenser til lungebetændelse hos patienter med de mest alvorlige former for respiratorisk insufficiens, der kræver mekanisk ventilation. Formålet var at beskrive forekomsten af ​​luftvejspatogener, at bestemme deres modtagelighed over for en række testede antibiotika og at opnå information om andelen af ​​resistente stammer i populationen af ​​disse patogener. Effekten af ​​tilstrækkelig antibiotikabehandling blev vurderet med hensyn til patientdødelighed og morbiditetsrater.

Hypotese. De fleste typer af nosokomielle bakterielle lungebetændelser, påkrævet kunstig lungeventilation, er ofte eksogene. Smittekilden overføres til patientens luftveje fra udefrakommende under indlæggelsen. Formålet med forskningen er bakteriel agents direkte genkendelse, dets originalitetsidentifikation baseret på genombegrænsende fragmentanalyse.

Materialer og metoder. Gruppen bestod af patienter indlagt på intensivafdelinger på samarbejdende hospitaler mellem 1. maj 2013 og 30. april 2015, som udviklede tegn på HAP. Medtages også patienter med positive fund i deres luftrørssekret ved indlæggelse på afdelingen ved overflytning fra en anden afdeling på sygehuset. Hos intuberede patienter opnås sekretprøver til mikrobiologiske dyrkningstest ved aspiration fra de nedre luftveje. Dødeligheden analyseres statistisk ved Fishers eksakte test. De kliniske tegn på lungebetændelse er defineret som tilstedeværelsen af ​​nyudviklede eller progressive infiltrater på røntgenbilleder af thorax plus mindst to andre tegn på luftvejsinfektion: temperatur >38 °C, purulent sputum, leukocytose >10x103/mm3 eller leukopeni <4x103/mm3 , tegn på betændelse ved auskultation, hoste og/eller respiratorisk insufficiens med iltningsindeks ≤300 mm Hg. Hver prøve behandles ved semikvantitativ metode baseret på fire-kvadrant streak-teknikken ved hjælp af en kalibreret loop. Det ætiologiske agens anses for relevant, hvis det dyrkes i luftrørssekretionen i en tilstrækkelig mængde. Trakeale sekretionsprøver behandles ved traditionelle mikrobiologiske metoder. Mikroorganismerne identificeres ved biokemiske dentifikationstests og automatiserede systemer. Gærene identificeres ved hjælp af kommercielt sæt. Hvis en identisk kultur, bestemt som det ætiologiske agens, gentagne gange isoleres fra flere prøver opnået fra den samme patient, er kun den første isolerede kultur inkluderet i undersøgelsen. Modtagelighed for antibiotika bestemmes af standard mikrofortyndingsmetoden. Tilstrækkelig indledende behandling defineres som administration af mindst ét ​​antibiotikum (egnet til behandling af lungebetændelse), der in vitro har vist sig at være effektivt mod det isolerede forårsagende middel.

Fremskridtsdiagram. Indsamling og bearbejdning af patientens mikrobiologiske prøver på samvirkende klinikafdelinger mellem 1. maj 2013 og 30. april 2015 vil blive udført. Andelscentrene sendte prøverne til mikrobiologiske afdelinger på deres egne sygehuse, og der vil prøverne behandles og sikres. Indsamlede data vil løbende blive gemt til den centrale database. Den mikrobiologiske prøveindsamling afsluttes 30. april 2015, og mellem 1. maj 2015 og 31. december 2015 vil data blive analyseret og vurderet. Behandlingen af ​​data tillader udtrykkelige konklusioner og forberede forslag til arrangementer. ændringer i hygiejniske arrangementer.

Måde at indsamle data på. Hos intuberede patienter blev sekretprøver til mikrobiologiske dyrkningstest opnået ved aspiration fra de nedre luftveje. Gruppen omfatter patienter indlagt på hospitalernes intensivafdeling, samarbejdet i undersøgelse, mellem 1. maj 2013 og 30. april 2015, som udviklede tegn på HAP. Medtages også patienter med positive fund i deres luftrørssekret ved indlæggelse på afdelingen ved overflytning fra en anden afdeling på sygehuset. Det forventede antal patienter er 300 (400 - 500 positive isolater). Et hensynsfuldt antal er estimeret ifølge pilotundersøgelsen. Det forventede antal patienter i alle samarbejdede centre er omkring 15 om måneden. Der vil dataanalysen blive lavet med statistisk normalitetstest Shapiro-Wilk og Mann-Whitney U-test. Computerprogram SPSS version 15 til statistisk vurdering vil blive brugt.

Samarbejde. Projektet er multicentrisk. Der er samarbejdende afdelinger for anæstesiologi og intensivmedicin i Olomouc, Brno, Hradec Kralove og Thomayer's Hospital Praha. Vurderingen af ​​mikrobiologiske prøver, indsamlet fra patienter på dette hospital, vil blive foretaget i mikrobiologiske afdelinger på dette hospital.

Diskussion. I betragtning af forekomsten af ​​51 tilfælde ud af i alt 508 patienter indlagt i afdelingen for anæstesiologi og intensivmedicin Olomouc, Tjekkiet, i 2011, lå prævalensen (10 %) ved den nedre grænse af det almindeligt rapporterede interval (9- 24 %). I overensstemmelse med litteraturen var de fleste tilfælde (86%) sent-debuterende HAP. Bakterielle patogener forbundet med størstedelen af ​​dødsfaldene var stammer af Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Burgholderia cepacia komplex og Escherichia coli, hvoraf mere end 50 % var multiresistente. I sent-debuterende HAP udgjorde multiresistente stammer så mange som 58 % af stammerne. Ved tidlig debut HAP kunne andelen af ​​multiresistente stammer ikke vurderes pålideligt på grund af det lille antal tilfælde. Dødelighedsraterne hos patienter, der fik tilstrækkelig initial antibiotikabehandling, var 13 % lavere end hos dem, der blev behandlet med antibiotika, som isolerede bakterielle patogener senere viste sig at være resistente over for. Ifølge Fisers tosidede eksakte test er den resulterende forskel i dødelighedsrater mellem de to undersøgte grupper ikke signifikant (P=0,385), på grund af et lille sæt data. I betragtning af det faktum, at på trods af tilstrækkelig initial antibiotikabehandling var dødeligheden relativt høj (9 ud af 30 døde patienter), og dødeligheden vil sandsynligvis også blive påvirket af tidspunktet for påbegyndelse af antibiotikabehandling. I tilfælde af dødeligheden hos patienter med tilstrækkelig terapi er vores resultater (30%) i overensstemmelse med dem fra Luna et al. der rapporterede 38%. De samme forfattere fandt også 91 % dødelighed forbundet med utilstrækkelig behandling, en meget højere rate end vores resultater (43 %). Forskellen kan dog forklares med en anden epidemiologisk situation ved bakterielle resistensniveauer. HAP kan karakteriseres som endogen. På trods af den høje andel af multiresistente stammer blev klonal spredning ikke bekræftet, med undtagelse af Burgholderia cepacia komplex. Sekundær kolonisering af patientens mikroflora under indlæggelse er således sandsynlig.