Epidemiologia da Pneumonia Adquirida em Hospital (HAP)

Introdução. A pneumonia hospitalar é uma das complicações médicas mais frequentes e graves em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Desenvolve-se principalmente em associação com o manejo invasivo das vias aéreas e ventilação mecânica. É um fator importante que afeta a economia dos cuidados de saúde e muitas vezes está relacionado à resistência bacteriana. Compreender a etiologia dos patógenos e sua potencial resistência aos agentes antimicrobianos tem um grande impacto tanto na morbimortalidade dos pacientes quanto no aspecto econômico de seu tratamento. A pneumonia é diagnosticada avaliando os sinais clínicos e detectando agentes etiológicos. Os sinais clínicos são avaliados especialmente pelo achado de infiltrados recentes ou progressivos nas radiografias de tórax, juntamente com pelo menos dois outros sinais de infecção do trato respiratório. Do ponto de vista epidemiológico, a pneumonia pode ser adquirida na comunidade (PAC) ou adquirida no hospital (HAP). A PAC é definida pelo desenvolvimento na comunidade fora dos serviços de saúde e, se o paciente for hospitalizado, manifestações clínicas dentro de 48 horas após a admissão hospitalar. A PAH pode ser caracterizada como pneumonia que se desenvolve 48 horas ou mais após a admissão em um serviço de saúde ou até 14 dias após a alta. Uma classificação mais precisa de acordo com o tempo de início dos sinais clínicos distingue a HAP de início precoce (de 2 a 4 dias após a admissão) da HAP de início tardio (a partir do 5º dia após a admissão). Os patógenos mais comuns que causam PAC são Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae. A HAP é causada principalmente por cepas bacterianas endógenas, originárias da microflora primária ou bactérias colonizadoras secundárias com maior nível de resistência nas formas de início precoce e tardio, respectivamente. Esse conhecimento é usado para selecionar a terapia adequada, uma vez que a proporção de patógenos individuais determina a estratégia de tratamento inicial com antibióticos. A antibioticoterapia adequada é um fator importante que influencia a eficácia da terapia e, claro, a sobrevida do paciente. O estudo prospectivo teve como objetivo identificar os agentes etiológicos da inflamação pulmonar em pacientes com as formas mais graves de insuficiência respiratória que necessitam de ventilação mecânica. Os objetivos foram descrever a prevalência de patógenos do trato respiratório, determinar sua suscetibilidade a uma variedade de agentes antibióticos testados e obter informações sobre a proporção de cepas resistentes na população desses patógenos. O impacto da antibioticoterapia adequada foi avaliado, com relação às taxas de mortalidade e morbidade dos pacientes.

Hipótese. A maioria dos tipos graves de pneumonia bacteriana nosocomial, que requer ventilação pulmonar artificial, geralmente é exógena. A fonte de infecção é transferida de fora para as vias aéreas do paciente durante a hospitalização. O objeto da pesquisa é o reconhecimento direto do agente bacteriano, a identificação de sua originalidade com base na análise de fragmentos restritos do genoma.

Material e métodos. O grupo incluiu pacientes internados nos departamentos de terapia intensiva de hospitais cooperantes entre 1º de maio de 2013 e 30 de abril de 2015 que desenvolveram sinais de PAH. Também estão incluídos os pacientes com achados positivos na secreção traqueal na admissão ao departamento, se transferidos de outra enfermaria do hospital. Em pacientes intubados, as amostras de secreção para testes de cultura microbiológica são obtidas por aspiração da via aérea inferior. A mortalidade é analisada estatisticamente pelo teste exato de Fisher. Os sinais clínicos de pneumonia são definidos como a presença de infiltrados recém-desenvolvidos ou progressivos nas radiografias de tórax mais pelo menos dois outros sinais de infecção do trato respiratório: temperatura >38 °C, escarro purulento, leucocitose >10x103/mm3 ou leucopenia <4x103/mm3 , sinais de inflamação à ausculta, tosse e/ou insuficiência respiratória com índice de oxigenação≤300 mm Hg. Cada amostra é processada pelo método semiquantitativo baseado na técnica de raia de quatro quadrantes usando um loop calibrado. O agente etiológico é considerado relevante se cultivado na secreção traqueal em quantidade suficiente. As amostras de secreção traqueal são processadas por métodos microbiológicos tradicionais. Os microrganismos são identificados por testes de identificação bioquímica e sistemas automatizados. As leveduras são identificadas usando kit comercial. Se uma cultura idêntica, determinada como agente etiológico, for repetidamente isolada de múltiplas amostras obtidas do mesmo paciente, apenas a primeira cultura isolada é incluída no estudo. A suscetibilidade aos antibióticos é determinada pelo método padrão de microdiluição. A terapia inicial adequada é definida como a administração de pelo menos um antibiótico (adequado para o tratamento de pneumonia) demonstrado in vitro como eficaz contra o agente causador isolado.

Gráfico de progresso. A coleta e processamento das amostras microbiológicas do paciente em departamentos de clínicas cooperativas entre 1 de maio de 2013 e 30 de abril de 2015 serão realizadas. Os centros cooperativos enviaram as amostras para departamentos microbiológicos de seus próprios hospitais e lá as amostras serão processadas e protegidas. Os dados coletados serão continuamente armazenados no banco de dados central. A recolha de amostras microbiológicas terminará a 30 de abril de 2015 e entre 1 de maio de 2015 e 31 de dezembro de 2015 os dados serão analisados ​​e avaliados. O tratamento dos dados permite expressar conclusões e preparar propostas para o evento. mudanças no arranjo higiênico.

Forma de aquisição de dados. Em pacientes intubados, as amostras de secreção para testes de cultura microbiológica foram obtidas por aspiração da via aérea inferior. O grupo compreende os doentes internados no Serviço de Cuidados Intensivos dos Hospitais, cooperados em estudo, entre 1 de maio de 2013 e 30 de abril de 2015 que desenvolveram sinais de PAH. Também estão incluídos os pacientes com achados positivos na secreção traqueal na admissão ao departamento, se transferidos de outra enfermaria do hospital. O número previsto de pacientes é de 300 (400 - 500 isolados positivos). Número considerável é estimado de acordo com o estudo piloto. O número previsto de pacientes em todos os centros cooperados é de cerca de 15 por mês. Lá a análise dos dados será feita com teste de normalidade estatística Shapiro-Wilk e teste U de Mann-Whitney. Será utilizado o programa de computador SPSS versão 15 para avaliação estatística.

Cooperação. O projeto é multicêntrico. Existem departamentos cooperativos de Anestesiologia e Medicina Intensiva em Olomouc, Brno, Hradec Kralove e Thomayer's Hospital Praha. A avaliação de amostras microbiológicas, coletadas de pacientes nestes hospitais será feita nos departamentos de microbiologia destes hospitais.

Discussão. Dada a incidência de 51 casos de um total de 508 pacientes internados no Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva de Olomouc, República Tcheca, em 2011, a prevalência (10%) estava no limite inferior da faixa comumente relatada (9- 24%). Em concordância com a literatura, a maioria dos casos (86%) foi de HAP de início tardio. Os patógenos bacterianos associados à maioria das mortes foram cepas de Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Burgholderia cepacia komplex e Escherichia coli, mais de 50% das quais eram multirresistentes. Na HAP de início tardio, cepas multirresistentes representaram até 58% das cepas. Na HAP de início precoce, a proporção de cepas multirresistentes não pôde ser avaliada de forma confiável devido ao pequeno número de casos. As taxas de mortalidade em pacientes que receberam terapia antibiótica inicial adequada foram 13% menores do que naqueles tratados com antibióticos aos quais patógenos bacterianos isolados foram posteriormente considerados resistentes. De acordo com o teste exato bilateral de Fiser, a diferença resultante nas taxas de mortalidade entre os dois grupos estudados não é significativa (P=0,385), devido ao pequeno conjunto de dados. Dado o fato de que, apesar da antibioticoterapia inicial adequada, as taxas de mortalidade foram relativamente altas (9 em 30 pacientes mortos) e a mortalidade provavelmente também é influenciada pelo momento do início da antibioticoterapia. No caso das taxas de mortalidade em pacientes com terapia adequada, nossos resultados (30%) estão de acordo com os de Luna et al. que relatou 38%. Os mesmos autores também encontraram 91% de mortalidade associada à terapia inadequada, uma taxa muito superior aos nossos resultados (43%). A diferença, no entanto, pode ser explicada por uma situação epidemiológica diferente nos níveis de resistência bacteriana. A HAP pode ser caracterizada como endógena. Apesar da alta proporção de cepas multirresistentes, a disseminação clonal não foi confirmada, com exceção de Burgholderia cepacia komplex. Assim, é provável a colonização secundária da microflora do paciente durante a hospitalização.