Epidemiologia szpitalnego zapalenia płuc (HAP)

Wstęp. Szpitalne zapalenie płuc jest jednym z najczęstszych i najcięższych powikłań medycznych u pacjentów hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii. Rozwija się głównie w związku z inwazyjnym udrażnianiem dróg oddechowych i wentylacją mechaniczną. Jest to ważny czynnik wpływający na ekonomię ochrony zdrowia i często związany z opornością bakterii. Zrozumienie etiologii patogenów i ich potencjalnej oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe ma ogromny wpływ zarówno na zachorowalność i śmiertelność pacjentów, jak i ekonomiczny aspekt ich leczenia. Zapalenie płuc diagnozuje się na podstawie oceny objawów klinicznych i wykrywania czynników etiologicznych. Objawy kliniczne ocenia się zwłaszcza poprzez stwierdzenie świeżych lub postępujących nacieków na radiogramach klatki piersiowej wraz z co najmniej dwoma innymi objawami infekcji dróg oddechowych. Z epidemiologicznego punktu widzenia zapalenie płuc może być pozaszpitalne (CAP) lub szpitalne (HAP). PZP definiuje się jako rozwijający się w środowisku poza placówkami służby zdrowia oraz, jeśli pacjent jest hospitalizowany, objawy kliniczne w ciągu 48 godzin od przyjęcia do szpitala. HAP można scharakteryzować jako zapalenie płuc, które rozwija się po 48 godzinach lub dłużej od przyjęcia do placówki służby zdrowia lub w ciągu 14 dni od wypisu. Dokładniejsza klasyfikacja ze względu na czas pojawienia się objawów klinicznych rozróżnia wczesny (od 2 do 4 dni po przyjęciu) i późny (od 5. doby po przyjęciu) HAP. Najczęstszymi patogenami wywołującymi PZP są Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae. HAP jest najczęściej wywoływany przez endogenne szczepy bakteryjne, wywodzące się z pierwotnej mikroflory lub bakterii kolonizujących wtórnie, o wyższym poziomie oporności odpowiednio w postaci wczesnej i późnej. Wiedza ta jest wykorzystywana do doboru właściwej terapii, ponieważ proporcja poszczególnych patogenów determinuje strategię wstępnej antybiotykoterapii. Odpowiednia antybiotykoterapia jest ważnym czynnikiem wpływającym na skuteczność terapii i oczywiście na przeżycie pacjenta. Prospektywne badanie miało na celu identyfikację czynników etiologicznych zapalenia płuc u pacjentów z najcięższymi postaciami niewydolności oddechowej wymagającymi wentylacji mechanicznej. Celem było opisanie prewalencji patogenów układu oddechowego, określenie ich wrażliwości na szereg badanych antybiotyków oraz uzyskanie informacji o udziale szczepów opornych w populacji tych patogenów. Oceniono wpływ odpowiedniej antybiotykoterapii na śmiertelność i chorobowość pacjentów.

Hipoteza. Większość ciężkich typów szpitalnych bakteryjnych zapaleń płuc, wymagających sztucznej wentylacji płuc, ma często charakter egzogenny. Źródło infekcji jest przenoszone do dróg oddechowych pacjenta z zewnątrz podczas hospitalizacji. Przedmiotem badań jest bezpośrednie rozpoznawanie czynnika bakteryjnego, identyfikacja jego oryginalności na podstawie analizy fragmentów restrykcyjnych genomu.

Materiał i metody. Grupę tę stanowili pacjenci hospitalizowani na Oddziałach Intensywnej Terapii szpitali współpracujących w okresie od 1 maja 2013 do 30 kwietnia 2015 roku, u których wystąpiły objawy HAP. Uwzględniono również pacjentów z pozytywnym wynikiem wydzieliny tchawiczej przy przyjęciu na oddział, jeśli zostali przeniesieni z innego oddziału szpitala. U pacjentów zaintubowanych próbki wydzieliny do posiewów mikrobiologicznych pobiera się przez aspirację z dolnych dróg oddechowych. Śmiertelność jest analizowana statystycznie za pomocą dokładnego testu Fishera. Kliniczne objawy zapalenia płuc definiuje się jako obecność nowo rozwiniętych lub postępujących nacieków na radiogramach klatki piersiowej oraz co najmniej dwa inne objawy zakażenia dróg oddechowych: temperatura >38°C, ropna plwocina, leukocytoza >10x103/mm3 lub leukopenia <4x103/mm3 , objawy stanu zapalnego przy osłuchiwaniu, kaszel i/lub niewydolność oddechowa z indeksem utlenowania ≤300 mm Hg. Każda próbka jest przetwarzana metodą półilościową opartą na technice czterokwadrantowej smugi z wykorzystaniem skalibrowanej pętli. Czynnik etiologiczny uważa się za istotny, jeśli wyhodowano go w wydzielinie tchawicy w wystarczającej ilości. Próbki wydzieliny z tchawicy są przetwarzane tradycyjnymi metodami mikrobiologicznymi. Mikroorganizmy są identyfikowane za pomocą biochemicznych testów dentystycznych i zautomatyzowanych systemów. Drożdże identyfikuje się za pomocą komercyjnego zestawu. Jeżeli identyczna kultura, określona jako czynnik etiologiczny, jest wielokrotnie izolowana z wielu próbek pobranych od tego samego pacjenta, do badania włączana jest tylko pierwsza wyizolowana kultura. Wrażliwość na antybiotyki określa się standardową metodą mikrorozcieńczeń. Odpowiednią terapię początkową definiuje się jako podanie co najmniej jednego antybiotyku (odpowiedniego do leczenia zapalenia płuc), którego skuteczność w leczeniu wyizolowanego czynnika sprawczego wykazano in vitro.

Wykres postępu. Pobieranie i opracowywanie próbek mikrobiologicznych pacjentów w współpracujących oddziałach poradni będzie odbywać się w okresie od 1 maja 2013 r. do 30 kwietnia 2015 r. Ośrodki spółdzielcze wysyłały próbki do oddziałów mikrobiologicznych własnych szpitali, gdzie próbki będą przetwarzane i zabezpieczane. Zebrane dane będą na bieżąco zapisywane w centralnej bazie danych. Pobieranie próbek mikrobiologicznych zakończy się 30 kwietnia 2015 r., aw okresie od 1 maja 2015 r. do 31 grudnia 2015 r. dane będą analizowane i oceniane. Przetwarzanie danych pozwala na wyciągnięcie wniosków i przygotowanie propozycji wydarzeń. higieniczne zmiany aranżacji.

Sposób pozyskiwania danych. U pacjentów zaintubowanych próbki wydzieliny do posiewów mikrobiologicznych pobierano przez aspirację z dolnych dróg oddechowych. Grupę tę stanowili pacjenci hospitalizowani na Oddziałach Intensywnej Terapii Szpitali, współpracownicy w badaniu, w okresie od 1 maja 2013 do 30 kwietnia 2015 roku, u których wystąpiły objawy HAP. Uwzględniono również pacjentów z pozytywnym wynikiem wydzieliny tchawiczej przy przyjęciu na oddział, jeśli zostali przeniesieni z innego oddziału szpitala. Przewidywana liczba pacjentów to 300 (400 - 500 pozytywnych izolatów). Rozważna liczba jest szacowana na podstawie badania pilotażowego. Przewidywana liczba pacjentów we wszystkich współpracujących ośrodkach to około 15 miesięcznie. Tam analiza danych zostanie przeprowadzona za pomocą statystycznego testu normalności Shapiro-Wilka i testu U Manna-Whitneya. Do oceny statystycznej wykorzystany zostanie program komputerowy SPSS w wersji 15.

Współpraca. Projekt jest multicentryczny. Współpracujące Oddziały Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej znajdują się w Ołomuńcu, Brnie, Hradcu Kralove oraz Szpitalu Thomayera w Pradze. Ocena próbek mikrobiologicznych pobranych od pacjentów w tych szpitalach będzie dokonywana w oddziałach mikrobiologicznych tych szpitali.

Dyskusja. Biorąc pod uwagę zapadalność 51 przypadków na 508 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Ołomuniec w Czechach w 2011 roku, częstość występowania (10%) mieściła się w dolnej granicy często zgłaszanego zakresu (9- 24%). Zgodnie z literaturą większość przypadków (86%) dotyczyła późnego początku HAP. Patogenami bakteryjnymi związanymi z większością zgonów były szczepy Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Burgholderia cepacia kompleks i Escherichia coli, z których ponad 50% było wieloopornych. W HAP o późnym początku szczepy wielooporne stanowiły aż 58% szczepów. W przypadku HAP o wczesnym początku nie można było wiarygodnie ocenić odsetka szczepów wieloopornych ze względu na niewielką liczbę przypadków. Wskaźniki śmiertelności u pacjentów otrzymujących odpowiednią początkową antybiotykoterapię były o 13% niższe niż u pacjentów leczonych antybiotykami, na które wyizolowane patogeny bakteryjne okazały się później oporne. Według dwustronnego dokładnego testu Fisera wynikająca z tego różnica we współczynnikach umieralności między dwiema badanymi grupami nie jest istotna (P=0,385), ze względu na mały zestaw danych. Biorąc pod uwagę fakt, że pomimo odpowiedniej początkowej antybiotykoterapii, śmiertelność była stosunkowo wysoka (9 na 30 zmarłych pacjentów), a na śmiertelność prawdopodobnie wpływa również czas rozpoczęcia antybiotykoterapii. W przypadku śmiertelności pacjentów z adekwatną terapią nasze wyniki (30%) są zgodne z wynikami Luny i wsp. który zgłosił 38%. Ci sami autorzy stwierdzili również 91% śmiertelność związaną z nieodpowiednią terapią, znacznie wyższy wskaźnik niż nasze wyniki (43%). Różnicę można jednak wytłumaczyć odmienną sytuacją epidemiologiczną na poziomach oporności bakterii. HAP można scharakteryzować jako endogenny. Pomimo wysokiego udziału szczepów wieloopornych nie potwierdzono rozprzestrzeniania się klonów, z wyjątkiem Burgholderia cepacia kompleks. Prawdopodobna jest zatem wtórna kolonizacja mikroflory pacjenta podczas hospitalizacji.