Intervence založená na přístupu k léčbě arteriovenózní hemodialyzační přístupové dysfunkce. (FBI)

Pozadí:

Počet pacientů s End Stage Renal Disease (ESRD) vyžadujících renální substituční terapii (RRT) ve formě dialýzy narůstá. Hemodialýza (HD) zůstává u pacientů s ESRD nejrozšířenější formou RRT. Jen ve Spojených státech je více než 350 000 pacientů s ESRD na hemodialýze (HD) a očekává se, že jejich počet vzroste do roku 2023 na 500 000. Nedávná data poskytnutá Saudským centrem pro transplantaci orgánů ukazují, že v Království Saudské Arábie (KSA) je na hemodialýze něco málo přes 13 000 pacientů s ESRD. Očekává se, že toto číslo poroste tempem 7–8 % ročně a do roku 2018 dosáhne 18 000. Zavedení životaschopného cévního přístupu je zásadní a je považováno za „záchrannou lano“ pro takové pacienty.

Dysfunkce vaskulárního přístupu HD je obrovský klinický problém, který má za následek významnou klinickou morbiditu u pacientů s ESRD, což způsobuje vážnou ekonomickou zátěž pro jakýkoli systém zdravotní péče. Ve Spojených státech zůstává méně než 50 % všech přístupů na hemodialýzu po 3 letech patentovaných, přičemž ekonomická zátěž spojená s udržováním průchodnosti cévního přístupu přesáhne 1 miliardu USD ročně. Arteriovenózní (A-V) dialyzační přístupy jsou preferovanou formou trvalého dialyzačního přístupu ve srovnání s centrálními žilními katétry (CVC) kvůli menším komplikacím a lepším výsledkům pacientů. Nativní arteriovenózní píštěle (AVF) a syntetické arteriovenózní štěpy (AVG) jsou dva hlavní typy A-V přístupu používané pro HD. Navzdory zřejmým výhodám mnoho pacientů na HD pokračuje v dialýze pomocí CVC, protože existuje dialýza. Jedním z důvodů použití CVC je nízká dlouhodobá míra průchodnosti A-V přístupu. AVG má míru primární průchodnosti těsně pod 50 % po 12 měsících a kolem 33 % po 18 měsících. AVF jsou o něco lepší s mírou primární průchodnosti kolem 60 procent za jeden rok a 51 procent za dva roky. Nejčastější příčinou dysfunkce AVF a AVG je rozvoj stenózy v důsledku neointimální hyperplazie (NIH) v okruhu vedoucí k trombóze přístupu. Perkutánní transluminální angioplastika (PTA) je současným standardem léčby těchto lézí. Přestože je u těchto lézí léčbou první volby, míra průchodnosti po PTA je nadále tristní. Dlouhodobá úspěšnost se obecně uvádí buď jako primární/neasistovaná (průchodnost bez dalších výkonů) nebo sekundární/asistovaná průchodnost (průchodnost s dalšími výkony). Míra neasistované průchodnosti u angioplastiky se obecně pohybuje od 41 do 76 procent za šest měsíců a 31 až 45 procent za jeden rok. Pro zlepšení primární průchodnosti po intervenci bylo zkoumáno mnoho strategií. Bylo použito umístění krytých stentů v době intervence, ale míra průchodnosti po umístění stentu, i když je lepší než PTA, stále není optimální. Jedním z problémů se špatnými dlouhodobými výsledky po úspěšné intervenci je to, jak hodnotíte úspěšnost okamžité intervence. Úspěšná angioplastika je definována směrnicemi iniciativy Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) jako angioplastika, kde na konci intervence zůstává méně než 30 % reziduální stenózy. Navrhuje se, že pokud je reziduální stenóza > 30 % po angioplastice s adekvátně velkým plně smazaným angioplastickým balónkem, je třeba zvážit umístění stentu. Bohužel angiografické snímky po angioplastice špatně korelují se zlepšením přístupových průtoků arteriovenózním okruhem. Tyto praktické standardy mají dva hlavní problémy. Za prvé, je to založeno na 2-rozměrném angiografickém pohledu na léze, který může být zavádějící. Za druhé, toto hodnocení zpětného rázu je velmi subjektivní a nezakládá se na objektivních datech.

Doporučuje se sledování AV přístupu s monitorováním průtoku k identifikaci AV přístupu se stenózou dříve, než se u nich rozvine trombóza. Jednou z nejběžněji používaných metod k hodnocení přístupových toků je technika ředění ultrazvukem. To může být provedeno v době dialýzy vyškoleným personálem k posouzení přístupových toků. Měření přístupového toku se obvykle provádějí měsíčně v jednotkách, které mají zavedeny programy sledování přístupu. Ukázalo se, že zlepšení toků přístupu po intervenci oproti výchozím hodnotám nebo hodnotám před intervencí může předpovídat dlouhodobé výsledky po intervenci. Sice užitečné, ale přístupové toky se provádějí na jednotce HD v následujících dnech po zákroku pacienta. V té době je nepraktické přivést pacienta zpět k intervenci a vede to k dodatečným nákladům a nepříjemnostem. Jako takový je klinický přínos tohoto přístupu minimální. Navíc mnoho dialyzačních jednotek nemá k dispozici měření přístupového průtoku a nejsou implementovány žádné programy dohledu. Bohužel to platí pro většinu hemodialyzačních jednotek v Království Saudské Arábie (KSA). Naštěstí lze nyní monitorování přístupu k průtoku provádět intraprocedurálně stejnou technikou ředění ultrazvukem. Jeho přínos byl prokázán v malé pilotní studii. Doposud nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie k posouzení přínosu takového přístupu, kde je intervence založena na zlepšení toku přístupu v době intervence. Výzkumníci předpokládají, že takový přístup zlepší výsledky po intervencích souvisejících s dysfunkcí přístupu. To může také určit správné scénáře, ve kterých může umístění stentu prospět, a tím zlepšit výsledky i po umístění stentu. Tento přístup by měl také zlepšit výsledky a omezit opakované návštěvy nemocnic v oblastech, kde není snadno dostupné monitorování přístupového toku na jednotkách HD, jak je tomu ve většině center v Království Saúdské Arábie.

Specifické cíle V randomizované, kontrolované, zaslepené studii by výzkumníci rádi zhodnotili klinickou užitečnost intervenčního přístupu založeného na průtoku přístupu ve srovnání s konvenčním přístupem k léčbě dysfunkce arteriovenózního přístupu na dialýzu.

Materiály a metody

A. Návrh studie:

Prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná studie s jedním centrem porovnávající intervenci založenou na průtoku přístupu oproti konvenčnímu standardnímu přístupu pro dysfunkci přístupu na dialýzu.

B. Subjekty studie Pacienti s ESRD na HD odkazovali pro dysfunkci na intervenční nefrologickou službu v King Faisal Specialist Hospital a Research Center v Rijádu, KSA.

Velikost vzorku:

116 pacientů musí mít 80% šanci na detekci, na hladině významnosti 5 %, zvýšení primárního výsledku měření průchodnosti ze 45 % v kontrolní skupině na 70 % v experimentální skupině po 6 měsících, což znamená 58 pacientů v každé paže. Vědci plánují zapsat celkem 140 pacientů se 70 v každé skupině.

Sběr dat:

Demografické údaje pacientů:

Věk Pohlaví ESRD nebo chronické onemocnění ledvin fáze 5 vyžadující HD V současné době na dialýze Y N

Pokud ano: aktuálně používaný typ přístupu:

Roky na dialýze:

Diabetes Mellitus Hypertenze Onemocnění periferních cév Kouření Onemocnění věnčitých tepen Cerebrovaskulární příhody Protidestičkové léky

Umístění AVF:

Umístění AVG:

Důvod zákroku: Nadměrné krvácení po DKK Nízké přístupové průtoky Vysoký žilní nebo nízký arteriální tlak Abnormalita fyzikálního vyšetření Jiné

Předběžná procedura do 3 měsíců základní přístupové toky známé Y N

Pokud je známa, hodnota:

Údaje na 1. angiogramu:

Přítomná stenóza: Y N Pokud ano: Místo stenózy: Arteriální Juxta anastomóza Arteriální 1/3 Střední 1/3 Venózní 1/3 nebo venózní odtok

Předintervenční přístupový tok v případě žádné trombózy (A):

Tok cíleného přístupu:

Stenóza úspěšně léčena radiologicky A N Cílený přístupový tok úspěšně dosažen: A N

Postup přístupu po zásahu (B):

Procento dosaženého toku přístupu k cíli (B/A x 100):

Reziduální stenóza v %:

Operátorem Zaslepeným tlumočníkem:

Maximální průměr použitého balónku:

Maximální tlak nahuštění použitého balónku:

Použitý stent: Y N

Pokud je použit, velikost stentu: # stentu:

Následovat:

Přístupové toky:

V rámci 1. tří ošetření po intervenci 3. měsíc 6. měsíc

Abnormality fyzikálního vyšetření, pokud existují:

3. měsíc 6. měsíc

Čas do prvního zásahu po počátečním postupu:

V případě zásahu, důvod potřeby zásahu:

Primární průchodnost v 6 měsících: Y N

Pokud ne, přesné trvání primární průchodnosti:

Sekundární průchodnost v 6 měsících: Y N

Statistická hlediska:

Výzkumníci použijí blokovou randomizaci pro rekrutované subjekty do dvou ramen. Výzkumníci vezmou rozdíl mezi riziky jako měřítko účinku. Chí-kvadrát test bude použit k posouzení převahy nové léčby ve srovnání se standardním protokolem. Výzkumníci nastaví chybovost typu I na 5 %. Porovnání výchozích hodnot mezi těmito dvěma skupinami bude provedeno pomocí t-testu dvou nezávislých vzorků pro spojitá data, která budou shrnuta jako průměr ± standardní odchylka, a pomocí testu chí-kvadrát pro kategorická data.

Etická hlediska / dokumenty souhlasu Návrh této studie byl schválen místním kontrolním orgánem, kterým je Úřad pro výzkumné záležitosti ve specializované nemocnici King Faisal a výzkumném centru.

Všem účastníkům budou přidělena pořadová čísla v pořadí sběru dat. Každému číslu lékařského záznamu bude přiděleno specifické sériové číslo a tento seznam bude uložen v kanceláři PI. Budou k nim mít přístup všichni vyšetřovatelé uvedení ve studii. Vytvořené databáze budou chráněny heslem.

Studii bude řídit hlavní výzkumný pracovník ve spolupráci s dalšími spoluřešiteli