Access Flow-baseret intervention til behandling af arteriovenøs hæmodialyse Adgangsdysfunktion. (FBI)

Baggrund:

Antallet af patienter med End Stage Renal Disease (ESRD), der har behov for nyreudskiftningsterapi (RRT) i form af dialyse, er stigende. Hæmodialyse (HD) er fortsat den mest udbredte form for RRT for patienter med ESRD. Bare i USA er der mere end 350.000 patienter med ESRD i hæmodialyse (HD), og antallet forventes at stige til 500.000 i år 2023. Nylige data leveret af Saudi Center for Organ Transplantation viser, at der er lidt over 13000 patienter med ESRD i hæmodialyse i Kongeriget Saudi-Arabien (KSA). Dette tal forventes at stige med en hastighed på 7-8% årligt og nå 18000 i år 2018. Etablering af en levedygtig vaskulær adgang er afgørende og betragtes som 'livslinjen' for sådanne patienter.

HD vaskulær adgangsdysfunktion er et enormt klinisk problem, som resulterer i betydelig klinisk morbiditet hos patienter med ESRD, hvilket forårsager en alvorlig økonomisk byrde for ethvert sundhedssystem. I USA forbliver <50% af alle hæmodialyse-adgange patenterede efter 3 år med den økonomiske byrde ved at opretholde vaskulær adgang, der er beregnet til at overstige 1 mia. USD årligt. Adgang til arteriovenøs (A-V) dialyse er den foretrukne form for permanent dialyseadgang sammenlignet med centrale venekatetre (CVC) på grund af færre komplikationer og bedre patientresultater. Native arteriovenøse fistler (AVF) og syntetiske arteriovenøse transplantater (AVG) er de to hovedtyper af A-V-adgang, der bruges til HD. På trods af de åbenlyse fordele fortsætter mange patienter med HS med at dialysere med CVC, da der er adgang til dialyse. En af årsagerne til CVC-brug er dårlige langsigtede patency-rater for A-V-adgang. AVG har en primær åbenhedsprocent på lige under 50 % efter 12 måneder og omkring 33 % efter 18 måneder. AVF er lidt bedre med primære åbenhedsrater på omkring 60 procent efter et år og 51 procent efter 2 år. Den mest almindelige årsag til AVF- og AVG-dysfunktion er udvikling af stenose på grund af neointimal hyperplasi (NIH) i kredsløbet, der fører til adgangstrombose. Perkutan transluminal angioplastik (PTA) er den nuværende standard for behandling af disse læsioner. På trods af at det er den foretrukne behandling for disse læsioner, er åbenhedsraterne efter PTA fortsat dystre. Langsigtede succesrater er generelt angivet som enten primære/uassisterede rater (patency uden yderligere procedurer)) eller sekundære/assisteret patency (patency med yderligere procedurer). Uassisteret åbenhedsrater for angioplastik varierer generelt fra 41 til 76 procent efter seks måneder og 31 til 45 procent efter et år. For at forbedre den primære åbenhed efter intervention er der blevet set på mange strategier. Placering af dækkede stenter på tidspunktet for indgrebet er blevet brugt, men åbenhedsraterne efter stentplaceringer er, selvom de er bedre end PTA, stadig ikke optimale. Et af problemerne med dårlige langsigtede resultater efter vellykket intervention er, hvordan du vurderer umiddelbar interventionssucces. Succesfuld angioplastik er defineret af Dialysis Outcome Quality Initiative (DOQI) retningslinjer som en, hvor der er mindre end 30 % resterende stenose tilbage ved afslutningen af ​​interventionen. Det foreslås, at hvis den resterende stenose er >30 % efter angioplastik med en tilstrækkelig størrelse fuldt udslettet angioplastikballon, bør stentplacering overvejes. Desværre korrelerer angiografiske billeder efter angioplastik dårligt med forbedring af adgangsstrømme gennem det arteriovenøse kredsløb. Der er to hovedproblemer med disse praksisstandarder. For det første er dette baseret på en 2-dimensionel angiografisk visning af læsionen, som kan være vildledende. For det andet er denne vurdering af rekyl meget subjektiv og ikke baseret på objektive data.

Overvågning af AV-adgang med adgangsflowmonitorering anbefales for at identificere AV-adgang med stenose, før de udvikler trombose. En af de mest almindeligt anvendte metoder til at vurdere adgangsstrømme er ultralydsfortyndingsteknik. Dette kan udføres på tidspunktet for dialyse af uddannet personale til at vurdere adgangsstrømme. Adgangsflowmålinger udføres normalt månedligt i enheder, der har adgangsovervågningsprogrammer på plads. Det har vist sig, at forbedringer i adgangsstrømme efter intervention fra baseline eller før interventionsværdier kan forudsige langsigtede resultater efter intervention. Selvom det er nyttigt, men adgangsflows udføres på HD-enheden de følgende dage efter patientens intervention. På det tidspunkt er det upraktisk at bringe patienten tilbage til intervention og fører til yderligere omkostninger og besvær. Som sådan er den kliniske fordel ved denne fremgangsmåde minimal. Derudover har mange dialyseenheder ikke adgang til flowmåling, og ingen overvågningsprogrammer er implementeret. Desværre gælder dette for de fleste hæmodialyseenheder i Kongeriget Saudi-Arabien (KSA). Heldigvis kan adgangsflowovervågning nu udføres intra-procedureligt med den samme ultralydsfortyndingsteknik. Dens fordel blev vist i en lille pilotundersøgelse. Til dato har der ikke været nogen randomiserede kontrollerede forsøg til at vurdere fordelene ved en sådan tilgang, hvor intervention er baseret på forbedringer i adgangsflowet på interventionstidspunktet. Forskerne antager, at en sådan tilgang vil forbedre resultaterne efter interventioner relateret til adgangsdysfunktion. Dette kan også identificere de rigtige scenarier, hvor stentplacering kan gavne og dermed også forbedre resultaterne efter stentplacering. Denne tilgang bør også forbedre resultaterne og reducere gentagne hospitalsbesøg i områder, hvor adgangsflowovervågning på HD-enheder ikke er let tilgængelig, som det er tilfældet i de fleste centre i Kongeriget Saudi-Arabien.

Specifikke mål I et randomiseret, kontrolleret, blindet forsøg vil forskerne gerne vurdere den kliniske nytte af en adgangsflowbaseret interventionstilgang sammenlignet med konventionel tilgang til håndtering af arteriovenøs adgangsdysfunktion i dialyse.

Materialer og metoder

A. Studiedesign:

Prospektiv, randomiseret kontrolleret, enkeltcenterforsøg, der sammenligner adgangsflowbaseret intervention versus konventionel standardtilgang til dysfunktion i dialyseadgang.

B. Undersøgelsesemner ESRD-patienter på HS henvist for adgangsdysfunktion til den interventionelle nefrologiske service på King Faisal Specialist Hospital and Research Center i Riyadh, KSA.

Prøvestørrelse:

116 patienter skal have en 80 % chance for at opdage, ved et signifikansniveau på 5 %, en stigning i det primære patency-resultatmål fra 45 % i kontrolgruppen til 70 % i forsøgsgruppen efter 6 måneder, hvilket betyder 58 patienter i hver arm. Forskerne planlægger at indskrive i alt 140 patienter med 70 i hver gruppe.

Dataindsamling:

Patientdemografi:

Alder Køn ESRD eller kronisk nyresygdom stadium 5, der har behov for HD Er i øjeblikket i dialyse Y N

Hvis ja: aktuelt brugt adgangstype:

År med dialyse:

Diabetes mellitus Hypertension Perifer vaskulær sygdom Rygning Koronararteriesygdom Cerebrovaskulære ulykker Blodpladehæmmende medicin

Placering af AVF:

Placering af AVG:

Årsag til proceduren: Overdreven blødning efter HD Low Access flows Høje venøse eller lave arterielle tryk Fysisk undersøgelse abnormitet Andet

Forprocedure inden for 3 måneders baseline-adgangsstrømme kendt Y N

Hvis kendt, værdi:

Data på 1. angiogram:

Stenose til stede: J N Hvis ja: Sted for stenose: Arteriel Juxta anastomose Arteriel 1/3. Mellem 1/3. Venøs 1/3. eller venøs udstrømning

Adgangsflow før intervention i tilfælde af ingen trombose (A):

Målrettet adgangsflow:

Stenose behandlet med succes radiologisk Y N Målrettet adgangsflow nået med succes: Y N

Post-intervention adgang flow (B):

Procentvis adgangsflow nået af målet (B/A x 100):

Resterende stenose i %:

Af operatør Af blindet tolk:

Max diameter af ballonen brugt:

Max oppustningstryk for ballonen, der bruges:

Stent brugt: Y N

Hvis brugt, størrelse af stent: # af stent:

Opfølgning:

Adgangsstrømme:

Inden for 1. tre behandlinger efter intervention 3. måned 6. måned

Unormale fysiske undersøgelser, hvis nogen:

3. måned 6. måned

Tid til første indgreb efter indledende procedure:

Hvis intervention, årsag til behovet for intervention:

Primær åbenhed ved 6 måneder: Y N

Hvis nej, nøjagtig varighed af primær åbenhed:

Sekundær åbenhed ved 6 måneder: Y N

Statistiske overvejelser:

Forskerne vil bruge blok-randomisering for de rekrutterede forsøgspersoner i de to arme. Forskere vil tage risikoforskellen som et effektmål. Chi-kvadrat-testen vil blive brugt til at vurdere overlegenheden af ​​den nye behandling sammenlignet med standardprotokollen. Forskere vil sætte type I fejlprocenten til 5 %. Baseline sammenligninger mellem de to grupper vil blive udført ved hjælp af de to uafhængige prøver t-test for kontinuerlige data, som vil blive opsummeret som gennemsnit ± standardafvigelse, og ved at bruge chi-kvadrat-testen for kategoriske data.

Etiske overvejelser / samtykkedokumenter Forslaget til denne undersøgelse er blevet godkendt af den lokale vurderingsmyndighed, som er Kontoret for Forskningsanliggender på King Faisal Specialisthospital og Forskningscenter.

Alle deltagere vil blive tildelt serienumre i rækkefølge efter dataindsamling. Hvert journalnummer vil blive tildelt et specifikt serienummer, og denne liste vil blive opbevaret på PI's kontor. Alle efterforskere nævnt i undersøgelsen vil have adgang til dem. De oprettede databaser vil være beskyttet med adgangskode.

Undersøgelsen vil blive styret af PI i samarbejde med andre Co-Investigators