Vliv pasivní ultrazvukové irigace na úspěšnost primární endodontické léčby

Název: Vliv pasivní ultrazvukové irigace na úspěšnost primárního endodontického ošetření

Úvod:

Je dobře známo, že apikální parodontitida je způsobena mikrobiální invazí do prostoru kořenového kanálku. Jde o proces zánětlivého onemocnění zahrnující reakce hostitele na infekci systému kořenového kanálku postiženého zubu. Proto je důležité zbavit kořenové kanálky mikroorganismů a patologických zbytků pro léčbu apikální parodontitidy. Mechanické nástroje hrají důležitou roli při odstraňování mikroorganismů ze systému kořenového kanálku, ale nejsou schopny zcela zbavit kanálek ​​bakterií. Složitosti systému kořenového kanálku, jako jsou ploutve, isthmi, apikální větvení, brání jeho úplnému odstranění débridementu, protože tyto oblasti jsou nepřístupné pro mechanické nástroje. Tyto složitosti nadále ukrývají bakterie, nekrotickou tkáň a zbytky a vedou k přetrvávajícímu periapikálnímu zánětu. Důležitým se tak stává doplňkové použití výplachu kořenových kanálků. Mechanické čištění kořenových kanálků podporované antimikrobiálním zavlažováním jsou tedy dva klíčové prvky, které pomáhají snižovat bakteriální zátěž kořenového kanálku a léčit apikální parodontitidu. Irigace tvoří nedílnou součást chemomechanické přípravy tím, že usnadňuje odstranění bakterií, úlomků a nekrotické tkáně, zejména z oblastí mimo dosah nástrojů kořenových kanálků. Chlornan sodný se doporučuje jako hlavní irigant při ošetření kořenových kanálků pro jeho antimikrobiální účinnost a schopnost rozpouštět tkáň, ale jeho účinnost v kořenovém kanálku závisí na pronikání irigantu po celé délce kanálku a na výměně irigantu. Ačkoli konvenční podávání injekční stříkačkou je dobře přijímanou technikou irigace, dodává roztoky ne více než 0-1,1 mm za hrot jehly, čímž se omezuje pronikání výplachu. Kromě toho zachycování vzduchu v apikální třetině vytváří efekt uzávěru páry, čímž brání toku výplachu do apikální oblasti a adekvátnímu debridementu systému kanálků.16 Předchozí studie ukázaly, že kořenové kanálky mají stále detekovatelné hladiny kultivovatelných bakterií po chemomechanických postupech s chlornanem sodným jako výplachem. V důsledku toho byly navrženy různé techniky promíchávání výplachu, aby se zvýšila účinnost čištění, mechanicky a chemicky, zvýšením dynamiky zavlažování. Jednou z takových technik je ultrazvuková aktivace výplachu kořenového kanálku.

Pasivní ultrazvukové zavlažování bylo poprvé popsáno Wellerem et al. Soubory jsou navrženy tak, aby oscilovaly při ultrazvukových frekvencích 25-30 kHz a fungovaly v příčné vibraci, čímž se nastavuje charakteristický vzor uzlů a antinodů podél jejich délky. Zlepšuje interakci stěny výplachového kanálu přenosem akustické energie z oscilujícího nástroje do výplachu, což způsobuje akustické mikroproudění a přechodnou kavitaci. Obecně se pro ultrazvukovou aktivaci irigačního roztoku používá injekční stříkačka pro vstřikování irigantu do kořenového kanálku, načež je irigant pasivně aktivován ultrazvukově oscilujícím nástrojem. Vznikající chlór, který je aktivní složkou zodpovědnou za rozpouštění tkání a antimikrobiální působení chlornanu, je v takovém případě rychle spotřebován. Dále, množství irigantu, které je aktivováno, je malé, čímž se omezuje jeho debridementní účinnost. Bylo proto navrženo, že způsoby dodávání výplachu, které poskytují nepřetržité doplňování výplachu kořenového kanálku, mohou být účinnější. Nedávno byla představena ultrazvuková zařízení, která poskytují nepřetržité dodávání výplachu spolu s ultrazvukovou aktivací. V těchto zařízeních se irigační roztok pohybuje do jehly přes injekční stříkačku připojenou ke spojení luer-lock na jehle a je pak aktivován a dodáván do kořenového kanálku. Hlavními výhodami této techniky je kontinuální doplňování roztoku a irigační roztok je dodáván z jehly v aktivovaném stavu, takže není nutné zavádět jehlu do apikální třetiny kořenového kanálku. Studie ukázaly, že 1 minuta nepřetržitého ultrazvukového irigace po ručním nebo rotačním přístroji vedla k výrazně čistším kanálkům a isthmi v meziálních kořenech dolních molárů. Carver et al prokázali, že přidání 1 minuty kontinuálního ultrazvukového zavlažování významně snížilo bakteriálně pozitivní kultury. Jiná studie uvádí, že zatímco kontinuální ultrazvuková irigace byla stejně účinná jako přerušovaná ultrazvuková irigace při umístění irigantu v apikální části kanálu, vedla ke zlepšení pronikání irigantu do laterálních kanálků. Studie in vitro porovnávající kontinuální ultrazvukovou irigaci s irigací injekční stříkačkou při odstraňování úlomků prokázaly, že kontinuální ultrazvuková irigace je účinnější při odstraňování úlomků z apikálních třetích a úzkých isthmů. Curtis et al zjistili, že kontinuální ultrazvukové zavlažování mělo za následek výrazně méně nečistot přítomných v kořenových kanálcích ve vzdálenosti 1 a 3 mm od pracovní délky ve srovnání s konvenčním zavlažováním jehlou. Nedávná studie Laytona a kol. uvedla, že kontinuální ultrazvukové zavlažování vytváří vysokou rychlost tekutiny a smykové napětí v apikální třetině vedoucí ke zvýšené redukci přísně adherentního bakteriálního biofilmu ve srovnání s přerušovaným ultrazvukovým zavlažováním a zavlažováním injekční stříkačkou.

Zda se tyto parametry promítnou do lepších klinických výsledků, se teprve uvidí. Podle našich nejlepších znalostí však neexistuje žádná studie hodnotící vliv aktivace irigantu pomocí kontinuálního ultrazvukového zařízení na úspěšnost endodontického ošetření. Tato randomizovaná kontrolovaná studie byla proto navržena tak, aby zhodnotila a porovnala úspěšnost endodontického ošetření po použití kontinuální ultrazvukové irigace a irigace injekční stříkačkou.

Metodika: Výzkumný projekt byl realizován na Klinice konzervativní stomatologie a endodoncie Postgraduálního ústavu dentálních věd, Rohtak (Haryana). Protokol studie byl schválen institucionální etickou komisí (PGIDS/IEC/2014/120), Rohtak, Indie a řídil se etickými pokyny Helsinské deklarace z roku 1975, revidované v roce 2000. Studie probíhala od května 2014 do května 2015.

Populaci studie tvořili pacienti vyžadující endodontické ošetření po diagnóze pulpální nekrózy s chronickou apikální parodontitidou u zralého mandibulárního moláru. Všichni takoví pacienti byli vyšetřeni pro stanovení jejich způsobilosti pro studii.

Hodnocení vitality pulpy Stav vitality pulpy byl hodnocen pomocí elektrického testování pulpy, chladového testování a klinického hodnocení po otevření přístupu. Pokud pacient nereagoval na elektrický a tepelný test a při preparaci přístupové dutiny nebylo pozorováno žádné krvácení, byl subjekt zařazen do studie za předpokladu, že byla splněna i další kritéria pro zařazení.

Radiografické vyšetření Všechny periapikální rentgenové snímky byly exponovány na přístroji 70 kVp (Confident, Blue X Imaging S.r.l Via Idiomi 1/8-33 Assago, Itálie) s použitím paralelního zařízení Rinn (Dentsply Ltd., Weybridge, Surrey, Spojené království); a zpracovávány ručně.

Sběr dat Jakmile byla potvrzena způsobilost, studie byla pacientovi vysvětlena a byl přijat písemný souhlas s účastí ve studii. Všechny diagnostické, peroperační a pooperační nálezy byly zaznamenány na proforma.

Randomizace Pacient byl náhodně zařazen do jedné ze dvou léčebných skupin: kontinuální ultrazvuková irigace (CUI) a injekční irigace (SI), na základě použití irigačního protokolu používaného během chemomechanické přípravy. Subjekty byly přiřazeny buď do skupiny CUI nebo do skupiny s výplachem injekční stříkačkou s použitím stejného poměru rozdělení. Obálky, které obsahovaly skryté kódy přiřazení, byly postupně přiřazeny způsobilým pacientům. Pacient i operátor byli zaslepeni léčebným protokolem až do dokončení chemomechanické přípravy.

Klinický postup Endodontické ošetření bylo ukončeno ve dvou návštěvách. První návštěva Pro pohodlí pacienta byla podána lokální anestezie (2% lidokain s 1:80 000 adrenalinem). Zub byl poté izolován kofferdamem. Zubní kaz byl vykopán pomocí kulaté frézy ve vysokorychlostním násadci s vydatnou irigací a byl zajištěn přístup do dřeňové komory. Pracovní délka (WL) byla získána pomocí elektronického apexlokátoru (Root ZX) pomocí souboru #10 a #15 K a byla potvrzena rentgenologicky. Kanály byly zvětšeny na velikost o tři velikosti větší než první apikální vázací pilník v pracovní délce pomocí 0,02 kuželových ISO ručních pilníků z nerezové oceli, po čemž následovala technika step-back s každým postupně větším pilníkem umístěným 0,5 mm koronálně k předchozímu. Průchodnost kanálku byla udržována průchodem pilníku z nerezové oceli č. 10 0,5 až 1,0 mm za pracovní délkou. V obou skupinách byly kanály po každé výměně nástroje za použití jehly 27 gauge vypláchnuty 5 ml 5,25% roztoku chlornanu sodného (NaOCl) (Hyposol; Prevest Denpro Limited, Jammu, Indie). Po tvarování byly kanálky proplachovány 5 ml 17% EDTA (Prevest Denpro Limited, Jammu, Indie) po dobu 1 minuty.

Irigace po přístrojovém zavlažování: Ve skupině kontinuální ultrazvukové irigace byl pro aktivaci irigačního roztoku použit Proultra PiezoFlow (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK) podle doporučení výrobce. Jehla byla ovládána pomocí piezoelektrické ultrazvukové jednotky Satelec P5 (Acteon, Mount Laurel, NJ) při nastavení výkonu 5. Zátka na jehle PiezoFlow byla nastavena o 1 mm kratší než vazba v kanálcích, ale ne více než 75 % WL . Injekční stříkačka obsahující 15 ml 5,25% NaOCl byla připojena k aktivační jehle Piezoflow a neaktivní jehla byla vložena do kanálu do předem změřené hloubky a před aktivací byl zahájen průtok výplachu. Během aktivace se jehla pasivně pohybovala nahoru a dolů v kanálu, přičemž hloubka zavedení byla udržována na nastavení zátky. Výplach byl proveden za 1 minutu na kanál při průtoku 15 ml/min. Ve skupině s výplachem injekční stříkačkou byly kanály propláchnuty 15 ml 5,25% NaOCl za použití stříkačky 27 gauge.

Po konečném zavlažování byly kanály vysušeny sterilními absorpčními body a naplněny pastou hydroxidu vápenatého (Roth International Ltd, Chicago, IL) za použití lentulospirály. Zub byl poté dočasně obnoven pomocí Intermediate Restorative Material (Dentsply Ltd, Weybridge, UK).

Druhá návštěva Při druhé návštěvě se pacient vrátil s vyplněným diagramem bolesti a předal jej zpět operátorovi. Intrakanální obvaz byl odstraněn pomocí H-files a vydatné výplachy 5,25% NaOCl. Poté byly ověřeny mistrovské apikální gutaperčové šišky. Kanály byly uzavřeny těsnicí hmotou na bázi GuttaPercha a oxidu zinečnatého-Eugenol v boční kondenzaci. Po obturaci byla přístupová dutina obnovena trvale.

Okamžitý pooperační rentgenový snímek byl poté pořízen pomocí přednastavených expozičních parametrů pomocí paralelního zařízení Rinn; a zpracovávány ručně.

Sledování Kontrolní klinické a radiografické vyšetření bylo prováděno každé 3 měsíce až do 12 měsíců po výkonu.