Efecto de la irrigación ultrasónica pasiva en el éxito del tratamiento de endodoncia primaria

Título: Efecto de la irrigación ultrasónica pasiva en el éxito del tratamiento de endodoncia primaria

Introducción:

Está bien establecido que la periodontitis apical es causada por la invasión microbiana del espacio del conducto radicular. Es un proceso de enfermedad inflamatoria que comprende respuestas del huésped a la infección del sistema de conductos radiculares del diente afectado. Por lo tanto, se vuelve importante liberar los conductos radiculares de microorganismos y restos patológicos para tratar la periodontitis apical. La instrumentación mecánica juega un papel importante en la eliminación de microorganismos del sistema de conductos radiculares, pero es incapaz de hacer que el conducto quede completamente libre de bacterias. Las complejidades del sistema de conductos radiculares como aletas, istmo, ramificaciones apicales dificultan su desbridamiento completo ya que estas áreas son inaccesibles a la instrumentación mecánica. Estas complejidades continúan albergando bacterias, tejido necrótico y desechos y dan como resultado una inflamación periapical persistente. Por lo tanto, el uso complementario del irrigante del conducto radicular se vuelve importante. La limpieza mecánica de los conductos radiculares con la ayuda de la irrigación antimicrobiana, por lo tanto, son dos elementos clave que ayudan a reducir la carga bacteriana del conducto radicular y al tratamiento de la periodontitis apical. La irrigación forma parte integral de la preparación quimiomecánica al facilitar la eliminación de bacterias, desechos y tejido necrótico, especialmente de áreas fuera del alcance de los instrumentos del conducto radicular. El hipoclorito de sodio se recomienda como irrigante principal durante el tratamiento del conducto radicular debido a su eficacia antimicrobiana y a su capacidad para disolver tejidos, pero su eficacia en el conducto radicular depende de la penetración del irrigante a lo largo de todo el conducto y del intercambio de irrigante. Aunque la administración con jeringa convencional es una técnica de irrigación bien aceptada, administra soluciones no más de 0-1,1 mm más allá de la punta de la aguja, lo que limita la penetración del irrigante. Además, el atrapamiento de aire en el tercio apical produce un efecto de bloqueo de vapor, lo que impide el flujo de irrigante hacia la región apical y el desbridamiento adecuado del sistema de conductos.16 Estudios previos han demostrado que los conductos radiculares todavía tienen niveles detectables de bacterias cultivables después de procedimientos quimiomecánicos con hipoclorito de sodio como irrigante. En consecuencia, se han propuesto diferentes técnicas de agitación del irrigante para aumentar la eficacia de la limpieza, mecánica y químicamente, mejorando la dinámica del riego. Una de estas técnicas es la activación ultrasónica del irrigante del conducto radicular.

El riego ultrasónico pasivo fue descrito por primera vez por Weller et al. Los archivos están diseñados para oscilar a frecuencias ultrasónicas de 25-30 kHz y operar en una vibración transversal, configurando un patrón característico de nodos y antinodos a lo largo de su longitud. Mejora la interacción de la pared del canal de irrigación mediante la transmisión de energía acústica desde un instrumento oscilante al irrigante, lo que provoca microflujos acústicos y cavitación transitoria. Generalmente, para la activación ultrasónica de la solución de irrigación, se usa una jeringa para inyectar el irrigante en el conducto radicular, después de lo cual el irrigante se activa pasivamente mediante un instrumento que oscila ultrasónicamente. El cloro naciente, que es el componente activo responsable de la disolución de tejidos y la acción antimicrobiana del hipoclorito, se consume rápidamente en tal caso. Además, la cantidad de irrigante que se activa es pequeña, lo que limita su eficacia de desbridamiento. Por lo tanto, se ha sugerido que los métodos de suministro de irrigante que proporcionan una reposición continua del irrigante del conducto radicular pueden ser más eficientes. Recientemente, se han introducido dispositivos ultrasónicos que proporcionan un suministro continuo de irrigación junto con activación ultrasónica. En estos dispositivos, la solución de irrigación se mueve hacia la aguja a través de una jeringa conectada a la conexión luer-lock de la aguja y luego se activa y se administra en el conducto radicular. Las principales ventajas de esta técnica son la reposición continua de la solución y la solución de irrigación se entrega desde la aguja en estado activado, evitando la necesidad de insertar la aguja en el tercio apical del conducto radicular. Los estudios han demostrado que 1 minuto de irrigación ultrasónica continua después de la instrumentación manual o rotatoria resultó en canales e istmos significativamente más limpios en las raíces mesiales de los molares mandibulares. Carver et al demostraron que la adición de 1 minuto de irrigación ultrasónica continua redujo significativamente los cultivos bacterianos positivos. Otro estudio informó que, si bien la irrigación ultrasónica continua fue tan efectiva como la irrigación ultrasónica intermitente en la colocación del irrigante en la parte apical del canal, condujo a una mejor penetración del irrigante en los canales laterales. Los estudios in vitro que comparan la irrigación ultrasónica continua con la irrigación con jeringa en la eliminación de desechos han informado que la irrigación ultrasónica continua es más eficaz en la eliminación de desechos del tercio apical y de los istmos estrechos. Curtis et al encontraron que la irrigación ultrasónica continua resultó en una cantidad significativamente menor de desechos presentes en los conductos radiculares a 1 y 3 mm de la longitud de trabajo en comparación con la irrigación con aguja convencional. Un estudio reciente de Layton et al informó que la irrigación ultrasónica continua genera una alta velocidad de fluido y tensión de cizallamiento en el tercio apical que da como resultado una mayor reducción del biofilm bacteriano estrictamente adherente en comparación con la irrigación ultrasónica intermitente y la irrigación con jeringa.

Queda por ver si estos parámetros se traducen en un mejor resultado clínico. Sin embargo, hasta donde sabemos, no existe ningún estudio que evalúe el efecto de la activación del irrigante utilizando un dispositivo ultrasónico continuo sobre el éxito del tratamiento de endodoncia. Por lo tanto, este ensayo controlado aleatorio se diseñó para evaluar y comparar el éxito del tratamiento de endodoncia después del uso de irrigación ultrasónica continua e irrigación con jeringa.

Metodología: El proyecto de investigación se llevó a cabo en el Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Instituto de Postgrado en Ciencias Dentales, Rohtak (Haryana). El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética institucional (PGIDS/IEC/2014/120), Rohtak, India y siguió las pautas éticas de la declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2000. El estudio se realizó entre mayo de 2014 y mayo de 2015.

La población de estudio estuvo conformada por pacientes que requirieron tratamiento endodóntico tras el diagnóstico de necrosis pulpar con periodontitis apical crónica en molar mandibular maduro. Todos estos pacientes fueron examinados para establecer su elegibilidad para el estudio.

Evaluación de la vitalidad de la pulpa El estado de vitalidad de la pulpa se evaluó con la ayuda de pruebas pulpares eléctricas, pruebas de frío y evaluación clínica después de la apertura del acceso. Si el paciente no respondía a la prueba eléctrica y térmica, y no se observaba sangrado en la preparación de la cavidad de acceso, el sujeto se incluía en el estudio siempre que se cumplieran otros criterios de inclusión.

Examen radiográfico Todas las radiografías periapicales se expusieron con una máquina de 70 kVp (Confident, Blue X Imaging S.r.l Via Idiomi 1/8-33 Assago, Italia) utilizando un dispositivo paralelo Rinn (Dentsply Ltd., Weybridge, Surrey, Reino Unido); y procesada manualmente.

Recopilación de datos Una vez confirmada la elegibilidad, se explicó el estudio al paciente y se tomó el consentimiento por escrito para participar en el estudio. Todos los hallazgos diagnósticos, intraoperatorios y posoperatorios se registraron en un formulario.

Aleatorización El paciente fue asignado al azar a uno de los dos grupos de tratamiento: irrigación ultrasónica continua (CUI) e irrigación con jeringa (SI), según el uso del protocolo de irrigación utilizado durante la preparación quimiomecánica. Los sujetos fueron asignados a CUI o al grupo de irrigación con jeringa utilizando una proporción de asignación de igual proporción. Los sobres que contenían códigos de asignación ocultos se asignaron secuencialmente a los pacientes elegibles. Tanto el paciente como el operador desconocían el protocolo de tratamiento hasta completar la preparación quimiomecánica.

Procedimiento Clínico El tratamiento de endodoncia se completó en dos visitas. Primera Visita Se administró anestesia local (lidocaína al 2% con epinefrina 1:80000) para comodidad del paciente. Luego se aisló el diente con un dique de goma. Se excavó la caries mediante fresa redonda en manípulo de alta velocidad con abundante irrigación y se realizó acceso a cámara pulpar. La longitud de trabajo (WL) se obtuvo con la ayuda de un localizador de ápice electrónico (Root ZX) usando una lima K #10 y #15 y se confirmó radiográficamente. Los canales se ampliaron a un tamaño tres tamaños más grande que la primera lima de unión apical en la longitud de trabajo con limas manuales de acero inoxidable ISO de 0,02 de conicidad, seguido de la técnica de retroceso con cada lima sucesivamente más grande colocada 0,5 mm coronal a la anterior. La permeabilidad del canal se mantuvo pasando una lima de acero inoxidable n.º 10 de 0,5 a 1,0 mm más allá de la longitud de trabajo. En ambos grupos, los conductos se irrigaron con 5 ml de solución de hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5,25 % (Hyposol; Prevest Denpro Limited, Jammu, India) después de cada cambio de instrumento utilizando una aguja de calibre 27. Después de dar forma, los canales se irrigaron con 5 ml de EDTA al 17 % (Prevest Denpro Limited, Jammu, India) durante 1 minuto.

Irrigación posterior a la instrumentación: en el grupo de irrigación ultrasónica continua, se utilizó Proultra PiezoFlow (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK) para la activación de la solución de irrigación de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. La aguja se operó con la unidad ultrasónica piezoeléctrica Satelec P5 (Acteon, Mount Laurel, NJ) con un ajuste de potencia de 5. El tope de la aguja PiezoFlow se colocó 1 mm por debajo de la unión en los canales, pero no más del 75 % de la WL . Se conectó una jeringa que contenía 15 ml de NaOCl al 5,25 % a la aguja de activación de Piezoflow y se insertó la aguja inactiva en el canal hasta la profundidad medida previamente, y se inició el flujo de irrigante antes de la activación. Durante la activación, la aguja se movió hacia arriba y hacia abajo de forma pasiva en el canal, mientras se mantenía la profundidad de inserción hasta el tope. La irrigación se realizó en 1 minuto por canal a un caudal de 15 ml/min. En el grupo de irrigación con jeringa, los canales se enjuagaron con 15 ml de NaOCl al 5,25 % utilizando una jeringa de calibre 27.

Después de la irrigación final, los canales se secaron con puntas absorbentes estériles y se llenaron con pasta de hidróxido de calcio (Roth International Ltd, Chicago, IL) usando un lentulospiral. Luego, el diente se restauró temporalmente con material de restauración intermedio (Dentsply Ltd, Weybridge, Reino Unido).

Segunda visita En la segunda visita, el paciente regresó con el cuadro de dolor completo y se lo devolvió al operador. Se retiró el apósito intraconducto con limas en H y abundante irrigación con NaOCl al 5,25%. Luego se verificaron los conos maestros de gutapercha apical. Los conductos se obturaron con el sellador a base de GuttaPercha y Óxido de Zinc-Eugenol en condensación lateral. Después de la obturación, la cavidad de acceso se restauró definitivamente.

Luego se tomó una radiografía posoperatoria inmediata utilizando parámetros de exposición preestablecidos con un dispositivo paralelo de Rinn; y procesada manualmente.

Seguimiento Se realizaron exámenes clínicos y radiográficos de seguimiento cada 3 meses, hasta 12 meses después del procedimiento.