Srovnání výsledků a přístup k péči v případě srdečního selhání (COACH)

Přehled: Randomizovaná intervenční studie zkoumající dopad strategie akutního srdečního selhání, která zahrnuje stratifikaci rizika a rychlou ambulantní péči po propuštění.

Populace ve studii: Pacienti přicházející na pohotovost se srdečním selháním budou způsobilí k zařazení do studie.

Kritéria pro zařazení a vyloučení pro studii:

1. Věk 18 let nebo starší
2. Předkládá na pohotovost s akutním srdečním selháním diagnostikovaným klinicky a ověřeným primární diagnózou srdečního selhání (ICD-10-CA kód I50) na facesheetu oddělení urgentního příjmu.

Kritéria vyloučení:

1. Nesplňuje Framinghamská kritéria pro srdeční selhání

2. Diagnóza srdečního selhání nepravděpodobná podle hodnot natriuretického peptidu typu B

   1. BNP <100 pg/ml nebo
   2. NT-proBNP <300 pg/ml
3. Konečné stadium onemocnění ledvin na dialýze
4. Paliativní pacient s příkazem k neresuscitaci (DNR) přítomným před příjezdem na pohotovost
5. Omezená mobilita při návštěvách ambulantních klinik
6. Demence
7. Obyvatel domu s pečovatelskou službou
8. Žádná adresa trvalého bydliště
9. Nerezident Ontaria
10. Samovybití z pohotovostního oddělení
11. Neplatné číslo zdravotního pojištění v Ontariu

Kritéria pro zařazení a vyloučení pro kliniku RAPID-HF:

Kritéria pro zařazení:

1. Pacienti se srdečním selháním docházející na pohotovost splňující celková kritéria způsobilosti pro studii
2. Propuštěn kdykoli během prvních 3 dnů po prezentaci na pohotovosti

3. Použití skóre rizika EHMRG30-ST:

   1. Jakýkoli pacient s nízkým rizikem, který může být propuštěn do 3 dnů od první prezentace na pohotovosti
   2. Některé zóny se středním až nízkým rizikem EHMRG30-ST mohou být vhodné, pokud jsou posouzeny jako klinicky stabilní
4. Pacient souhlasí s předčasným propuštěním buď z pohotovostního oddělení, nebo z nemocnice
5. Schopnost navštěvovat ambulantní ambulanci

Kritéria vyloučení:

1. Vysoce riziková zóna EHMRG30-ST
2. Před transplantací srdce
3. Aktivní srdeční ischemie bez diagnostického vyšetření prováděného během pobytu v nemocnici
4. Nekontrolovaná arytmie
5. Zhoršení renálního selhání ve srovnání s výchozí renální funkcí

6. Významná abnormalita vitálních funkcí v době doporučení:

   1. Saturace vzduchu v místnosti kyslíkem menší nebo rovna 90 %, což není pro pacienta obvyklé
   2. Systolický krevní tlak < 90 mmHg s příznaky hypotenze
   3. Srdeční frekvence v sinusovém rytmu vyšší nebo rovna 100 bpm
   4. Dechová frekvence > 20 dechů/minutu
7. Nová diagnóza srdečního selhání (není absolutní kontraindikací k doporučení, ale nedoporučuje se)

Intervence: Studie zahrnuje 2 složky: klinický algoritmus pro prognostiku a sledování po propuštění na klinice Rapid Ambulatory Program pro vyšetřování a diagnostiku srdečního selhání (RAPID-HF).

Algoritmus klinického rozhodování je složen ze 7denního a 30denního kalkulátoru rizika (nazývaného EHMRG30-ST). Pomocí algoritmu EHMRG30-ST budou pacienti roztříděni do kategorií s vysokým, středním nebo nízkým rizikem. Algoritmus pro podporu rozhodování doporučí přijetí do nemocnice nebo propuštění/pozorování na základě rizika pacienta, aby pomohl lékařům učinit konečné rozhodnutí o přijetí nebo propuštění. Pacienti s nízkým rizikem mohou být předčasně propuštěni (do 3 dnů od úvodní prezentace) a odesláni na kliniku RAPID-HF.

Pacienti odeslaní do RAPID-HF budou vyšetřeni ideálně do 48–72 hodin po propuštění. RAPID-HF poskytuje přechodnou péči po dobu až 30 dnů po propuštění. Po 30 dnech je péče předána poskytovateli primární péče nebo specialistovi pro pokračující péči.

Návrh studie: Pomocí návrhu se stupňovitým klínem budou zúčastněná místa náhodně vybrána do aktivní intervence. V každém kroku budou nemocnice, které dosud nebyly randomizovány, sloužit jako kontrolní místa.