Comparaison des résultats et de l'accès aux soins pour l'essai sur l'insuffisance cardiaque (COACH)

Aperçu : Essai d'intervention randomisé pour examiner l'impact d'une stratégie d'insuffisance cardiaque aiguë, qui intègre la stratification des risques et des soins ambulatoires rapides après la sortie.

Population de l'étude : Les patients se présentant au service des urgences avec une insuffisance cardiaque seront éligibles pour l'inclusion dans l'étude.

Critères d'inclusion et d'exclusion pour l'étude :

1. 18 ans ou plus
2. Se présente au service des urgences avec une insuffisance cardiaque aiguë diagnostiquée cliniquement et confirmée par un diagnostic primaire d'insuffisance cardiaque (CIM-10-CA code I50) sur la feuille de renseignements du service des urgences.

Critère d'exclusion:

1. Ne répond pas aux critères de Framingham pour l'insuffisance cardiaque

2. Diagnostic d'insuffisance cardiaque peu probable selon les valeurs des peptides natriurétiques de type B

   1. BNP <100 pg/mL ou
   2. NT-proBNP <300 pg/mL
3. Insuffisance rénale terminale sous dialyse
4. Patient en soins palliatifs avec ordre de ne pas réanimer (DNR) présent avant l'arrivée au service des urgences
5. Mobilité limitée pour assister aux consultations externes
6. Démence
7. Résident en maison de retraite
8. Pas d'adresse domiciliaire permanente
9. Non-résident de l'Ontario
10. Auto-décharge du service des urgences
11. Numéro d'assurance-maladie de l'Ontario invalide

Critères d'inclusion et d'exclusion pour la Clinique RAPID-HF :

Critère d'intégration:

1. Patients atteints d'insuffisance cardiaque se présentant aux urgences répondant aux critères d'éligibilité généraux de l'étude
2. Libéré à tout moment dans les 3 premiers jours suivant la présentation au service des urgences

3. Utilisation du score de risque EHMRG30-ST :

   1. Tout patient à faible risque qui peut sortir dans les 3 jours suivant la présentation initiale au service des urgences
   2. Certaines zones à risque intermédiaire à faible EHMRG30-ST peuvent être éligibles si elles sont jugées cliniquement stables
4. Le patient accepte de sortir plus tôt du service des urgences ou de l'hôpital
5. Capable d'assister à des visites en clinique externe

Critère d'exclusion:

1. Zone à haut risque de EHMRG30-ST
2. Pré-transplantation cardiaque
3. Ischémie cardiaque active sans test de diagnostic effectué pendant le séjour à l'hôpital
4. Arythmie incontrôlée
5. Aggravation de l'insuffisance rénale par rapport à la fonction rénale initiale

6. Anomalie significative des signes vitaux au moment de la référence :

   1. Saturation en oxygène dans l'air ambiant inférieure ou égale à 90 %, ce qui n'est pas habituel pour le patient
   2. Pression artérielle systolique < 90 mmHg avec symptômes d'hypotension
   3. Fréquence cardiaque en rythme sinusal supérieure ou égale à 100 bpm
   4. Fréquence respiratoire > 20 respirations/minute
7. Nouveau diagnostic d'insuffisance cardiaque (pas une contre-indication absolue à la référence, mais non recommandé)

Intervention : L'étude comporte 2 volets : algorithme clinique pour le pronostic et le suivi post-congé dans la clinique du Programme ambulatoire rapide d'investigation et de diagnostic de l'insuffisance cardiaque (RAPID-HF).

L'intervention de l'algorithme d'aide à la décision clinique est un composite du calculateur de risque sur 7 jours et 30 jours (appelé EHMRG30-ST). À l'aide de l'algorithme EHMRG30-ST, les patients seront classés comme présentant un risque élevé, intermédiaire ou faible. L'algorithme d'aide à la décision recommandera l'admission à l'hôpital ou la sortie/l'observation en fonction du risque du patient pour aider les cliniciens à prendre la décision finale d'admission ou de sortie. Les patients à faible risque peuvent être libérés tôt (dans les 3 jours suivant la présentation initiale) et référés à la clinique RAPID-HF.

Les patients référés à RAPID-HF seront évalués idéalement dans les 48 à 72 heures suivant leur sortie. RAPID-HF fournit des soins de transition jusqu'à 30 jours après la sortie. Après 30 jours, les soins sont transférés au fournisseur de soins primaires ou à un spécialiste pour les soins continus.

Conception de l'étude : En utilisant une conception en gradins, les sites participants seront randomisés pour l'intervention active. A chaque étape, les hôpitaux non encore randomisés serviront de sites témoins.