Vergleich der Ergebnisse und des Zugangs zur Behandlung bei Herzinsuffizienz (COACH)

Überblick: Randomisierte Interventionsstudie zur Untersuchung der Wirkung einer Strategie zur akuten Herzinsuffizienz, die eine Risikostratifizierung und eine schnelle ambulante Versorgung nach der Entlassung beinhaltet.

Studienpopulation: Patienten, die sich mit Herzinsuffizienz in der Notaufnahme vorstellen, kommen für die Aufnahme in die Studie in Frage.

Ein- und Ausschlusskriterien für die Studie:

1. Alter 18 Jahre oder älter
2. Präsentiert sich in der Notaufnahme mit akuter Herzinsuffizienz, die klinisch diagnostiziert und durch eine Primärdiagnose von Herzinsuffizienz (ICD-10-CA-Code I50) auf dem Gesichtsbogen der Notaufnahme bestätigt wurde.

Ausschlusskriterien:

1. Erfüllt nicht die Framingham-Kriterien für Herzinsuffizienz

2. Die Diagnose einer Herzinsuffizienz ist gemäß den Werten des natriuretischen Peptids vom B-Typ unwahrscheinlich

   1. BNP <100 pg/ml oder
   2. NT-proBNP <300 pg/ml
3. Dialysepflichtige Nierenerkrankung im Endstadium
4. Palliativpatient mit DNR-Anordnung (DNR), der vor dem Eintreffen der Notaufnahme vorliegt
5. Eingeschränkte Mobilität, um an ambulanten Klinikbesuchen teilzunehmen
6. Demenz
7. Bewohnerin eines Pflegeheims
8. Keine feste Wohnadresse
9. Nicht in Ontario ansässig
10. Selbstentlassung aus der Notaufnahme
11. Ungültige Krankenversicherungsnummer in Ontario

Ein- und Ausschlusskriterien für die RAPID-HF-Klinik:

Einschlusskriterien:

1. Patienten mit Herzinsuffizienz, die sich in der Notaufnahme vorstellen und die allgemeinen Zulassungskriterien für die Studie erfüllen
2. Entlassung jederzeit innerhalb der ersten 3 Tage nach Vorstellung in der Notaufnahme

3. Verwendung des EHMRG30-ST-Risiko-Scores:

   1. Jeder Patient mit geringem Risiko, der innerhalb von 3 Tagen nach der ersten Vorstellung in der Notaufnahme entlassen werden kann
   2. Einige EHMRG30-ST-Zonen mit mittlerem bis niedrigem Risiko können geeignet sein, wenn sie als klinisch stabil beurteilt werden
4. Der Patient stimmt einer vorzeitigen Entlassung aus der Notaufnahme oder dem Krankenhaus zu
5. Besuch ambulanter Kliniken möglich

Ausschlusskriterien:

1. Hochrisikozone von EHMRG30-ST
2. Präkardiale Transplantation
3. Aktive Herzischämie ohne diagnostische Tests während des Krankenhausaufenthalts
4. Unkontrollierte Arrhythmie
5. Verschlechterung der Niereninsuffizienz im Vergleich zur Ausgangsnierenfunktion

6. Signifikante Anomalie der Vitalfunktionen zum Zeitpunkt der Überweisung:

   1. Sauerstoffsättigung der Raumluft kleiner oder gleich 90 %, was für den Patienten nicht üblich ist
   2. Systolischer Blutdruck < 90 mmHg mit Symptomen einer Hypotonie
   3. Herzfrequenz im Sinusrhythmus größer oder gleich 100 bpm
   4. Atemfrequenz > 20 Atemzüge/Minute
7. Neue Herzinsuffizienzdiagnose (keine absolute Kontraindikation für eine Überweisung, aber nicht empfohlen)

Intervention: Die Studie umfasst 2 Komponenten: klinischer Algorithmus für die Prognose und Nachsorge nach der Entlassung in der Klinik für schnelles ambulantes Programm zur Untersuchung und Diagnose von Herzinsuffizienz (RAPID-HF).

Die Intervention des klinischen Entscheidungsunterstützungsalgorithmus ist eine Kombination aus einem 7-Tage- und einem 30-Tage-Risikorechner (genannt EHMRG30-ST). Unter Verwendung des EHMRG30-ST-Algorithmus werden Patienten als hohes, mittleres oder niedriges Risiko kategorisiert. Der Entscheidungsunterstützungsalgorithmus empfiehlt eine Krankenhauseinweisung oder -entlassung/-beobachtung basierend auf dem Patientenrisiko, um Ärzte bei der endgültigen Entscheidung zur Aufnahme oder Entlassung zu unterstützen. Patienten mit geringem Risiko können vorzeitig (innerhalb von 3 Tagen nach der Erstvorstellung) entlassen und an die RAPID-HF-Klinik überwiesen werden.

Patienten, die an RAPID-HF überwiesen werden, werden idealerweise innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach der Entlassung untersucht. RAPID-HF bietet Übergangspflege für bis zu 30 Tage nach der Entlassung. Nach 30 Tagen wird die Pflege an einen Hausarzt oder Facharzt für die weitere Pflege übergeben.

Studiendesign: Unter Verwendung eines Step-Wedge-Designs werden die teilnehmenden Stellen für die aktive Intervention randomisiert. Bei jedem Schritt dienen Krankenhäuser, die noch nicht randomisiert wurden, als Kontrollstellen.