Confronto dei risultati e dell'accesso alle cure per lo studio sull'insufficienza cardiaca (COACH)

Panoramica: studio di intervento randomizzato per esaminare l'impatto di una strategia di insufficienza cardiaca acuta, che incorpora la stratificazione del rischio e la rapida assistenza ambulatoriale dopo la dimissione.

Popolazione dello studio: i pazienti che si presentano al pronto soccorso con insufficienza cardiaca saranno idonei per l'inclusione nello studio.

Criteri di inclusione ed esclusione per lo studio:

1. Età 18 anni o più
2. Si presenta al pronto soccorso con insufficienza cardiaca acuta diagnosticata clinicamente e verificata da una diagnosi primaria di insufficienza cardiaca (codice ICD-10-CA I50) sulla scheda del pronto soccorso.

Criteri di esclusione:

1. Non soddisfa i criteri di Framingham per l'insufficienza cardiaca

2. Diagnosi di scompenso cardiaco improbabile in base ai valori del peptide natriuretico di tipo B

   1. BNP <100 pg/mL o
   2. NT-proBNP <300 pg/ml
3. Malattia renale allo stadio terminale in dialisi
4. Paziente palliativo con ordine di non rianimazione (DNR) presente prima dell'arrivo al pronto soccorso
5. Mobilità limitata per partecipare alle visite ambulatoriali
6. Demenza
7. Residente in casa di cura
8. Nessun indirizzo di casa permanente
9. Non residente in Ontario
10. Autodimissioni dal Pronto Soccorso
11. Numero di assicurazione sanitaria dell'Ontario non valido

Criteri di inclusione ed esclusione per la clinica RAPID-HF:

Criterio di inclusione:

1. Pazienti con insufficienza cardiaca che si presentano al pronto soccorso che soddisfano i criteri generali di ammissibilità allo studio
2. Dimesso in qualsiasi momento entro i primi 3 giorni dalla presentazione al pronto soccorso

3. Utilizzando il punteggio di rischio EHMRG30-ST:

   1. Qualsiasi paziente a basso rischio che può essere dimesso entro 3 giorni dalla presentazione iniziale al pronto soccorso
   2. Alcune zone di rischio da intermedio a basso EHMRG30-ST possono essere idonee se giudicate clinicamente stabili
4. Il paziente accetta di essere dimesso in anticipo dal pronto soccorso o dall'ospedale
5. In grado di partecipare a visite ambulatoriali

Criteri di esclusione:

1. Zona ad alto rischio di EHMRG30-ST
2. Pre-trapianto cardiaco
3. Ischemia cardiaca attiva senza test diagnostici eseguiti durante la degenza ospedaliera
4. Aritmia incontrollata
5. Peggioramento dell'insufficienza renale rispetto alla funzione renale al basale

6. Anomalia significativa dei segni vitali al momento del rinvio:

   1. Saturazione di ossigeno nell'aria della stanza inferiore o uguale al 90% che non è normale per il paziente
   2. Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg con sintomi di ipotensione
   3. Frequenza cardiaca in ritmo sinusale maggiore o uguale a 100 bpm
   4. Frequenza respiratoria > 20 respiri/minuto
7. Nuova diagnosi di insufficienza cardiaca (non una controindicazione assoluta al rinvio, ma non raccomandata)

Intervento: lo studio prevede 2 componenti: algoritmo clinico per la prognosi e follow-up post-dimissione nella clinica del programma ambulatoriale rapido per l'indagine e la diagnosi dell'insufficienza cardiaca (RAPID-HF).

L'intervento dell'algoritmo di supporto alla decisione clinica è un composto di calcolatore del rischio di 7 giorni e 30 giorni (chiamato EHMRG30-ST). Utilizzando l'algoritmo EHMRG30-ST, i pazienti saranno classificati come ad alto, intermedio o basso rischio. L'algoritmo di supporto decisionale raccomanderà il ricovero ospedaliero o la dimissione/osservazione in base al rischio del paziente per aiutare i medici a prendere la decisione finale di ricovero o dimissione. I pazienti a basso rischio possono essere dimessi precocemente (entro 3 giorni dalla presentazione iniziale) e indirizzati alla clinica RAPID-HF.

I pazienti indirizzati a RAPID-HF saranno valutati idealmente entro 48-72 ore dalla dimissione. RAPID-HF fornisce cure di transizione fino a 30 giorni dopo la dimissione. Dopo 30 giorni, l'assistenza viene trasferita al fornitore di cure primarie o allo specialista per l'assistenza continua.

Disegno dello studio: utilizzando un disegno a cuneo a gradini, i siti partecipanti saranno randomizzati all'intervento attivo. Ad ogni passaggio, gli ospedali che non sono stati ancora randomizzati fungeranno da siti di controllo.