Pulpotomie vs Pulpektomie výsledek. (PULPSAVE)

Epidemiologická data ukazují celosvětově významnou míru selhání endodontického ošetření 20 až 50 %, pravděpodobně přímo související s obtížností výkonu. Úspěšná pulpotomie umožňuje zachování vitální radikulární dřeně v kořenovém kanálku. Přítomnost biologické tkáně v kořenovém kanálku je rozhodně účinnější než „kompletní“ výplň inertním materiálem. Studiemi na zvířatech a lidech bylo prokázáno, že tento pahýl dřeně v kontaktu s biomateriálem je schopen regenerovat dentinovou zátku se stejnou architekturou jako fyziologický dentin.

Primární cíl: Porovnat úspěšnost léčby kořenových kanálků (referenční) a konzervativní léčby (pulpotomie) při léčbě zanícené zubní dřeně na trvalých zralých zubech.

Sekundární cíle: (1) Popsat klinické a biologické prognostické faktory těchto dvou léčebných postupů; (2) posoudit přidanou hodnotu úrovní exprese biomarkerů jako prognostický nástroj pro klinické rozhodování (radikální vs. konzervativní léčba); (3) k posouzení dopadu léčby na postprocedurální bolest.

Tato studie si klade za cíl prokázat non-inferioritu konzervativní léčby pulpy oproti endodontické léčbě.

Pacienti konzultující v jednom ze sedmi studijních center, kteří předloží jednu z indikací udržených pro studii a dají písemný informovaný souhlas, obdrží léčbu (endodontickou léčbu nebo konzervativní léčbu) přidělenou randomizací (stratifikovanou podle klinické diagnózy stavu dřeně).

Sledování pacientů zahrnuje telefonát v D15 a návštěvu v 1., 6., 12. a 14. měsíci po operaci. Klinické vyšetření a rentgenové snímky v 6., 12. a 24. měsíci) budou použity k hodnocení úspěšnosti či neúspěchu léčby.

Během léčby bude odebrán vzorek dřeňové tkáně a přenesen do laboratoře molekulární biologie k analýze biomarkerů zánětu. Cílem této části práce je posoudit domnělý vztah (1) regulace exprese biomarkerů a klinické diagnózy a (2) regulace těchto biomarkerů a úspěšnosti pulpotomie.

Hodnocení úspěchu/neúspěchu:

Primárním koncovým bodem je doba do nutnosti endodontické reintervence (analyzovaná jako doba do selhání). Tato studie bude používat jako hlavní hodnocení analýzu záměru léčby; sekundární posouzení zohledňující peroperační konverze posoudí praktický dopad těchto konverzí. Budeme rozlišovat

• Přímé selhání (znamená, že selhání přímo souvisí s ošetřením): potřeba reintervence je způsobena vývojem ošetřeného zubu. To zahrnuje opožděný nástup desmodontitidy, zvětšení periodontálního prostoru a/nebo periapikální/periradikulární radiolucence (PAI>2) prokazující infekci systému kořenového kanálku (vyplněného buď dřeňovým pahýlem nebo výplňovým materiálem).
• Nepřímé selhání (znamená, že příčina selhání přímo nesouvisí s volbou endodontického ošetření): jakákoli událost vedoucí k indikaci endodontické reintervence NENÍ způsobena radikulární infekcí nebo selháním výplně, které lze připsat nedostatečné výplni. Například: nová potřeba následného umístění pro léčbu ztráty dalšího zubu, neočekávaná progrese onemocnění parodontu.

Oba tyto způsoby selhání jsou zajímavé pro analýzu: čas přímého selhání je ukazatelem vnitřní hodnoty terapie, zatímco doba hrubého (přímého + nepřímého) selhání je ukazatelem jeho klinické relevance (dobrá terapie použitelná ve vzácných případech může být méně zajímavý než průměrný, ale široce použitelný).

Statistická analýza:

K popisu hrubých výsledků budou použity klasické metody deskriptivní analýzy.

Aby bylo možné přímo usuzovat na možné klinické výsledky, bude tato studie analyzována v Bayesovském rámci.

Tato studie byla navržena s ohledem na časté demonstrování non-inferiority.

Neinferiorní pokus s chybovostí prvního a druhého druhu α a β má stejné provozní charakteristiky jako nadřazenost (jednostranný pokus) chybovosti alfa a beta, která zase potřebuje stejnou velikost studie jako srovnávací (=bilaterální) pokus s chybovostí α a 2β.

Konečná plánovaná velikost pokusu je stanovena takto:

• Ideální plán : neparametrické srovnání (logrank test) splňující tyto cíle podle tohoto plánu potřebuje celkem 158 pacientů za předpokladu „dokonalé informace“ (žádná ztráta sledování, jediná analýza)
• Ztráta ze sledování: očekávaná ztráta ze sledování způsobí, že asi 22 % zahrnutých pacientů vypadne ze studie před konečnou analýzou, což vede k celkovému zahrnutí 194 pacientů.

Sekvenční analýza: protože chceme mít možnost sledovat průběh studie a přerušit ji, pokud je dosaženo hlavního cíle, zvolíme sekvenční analýzu. Schéma Pocock potřebuje zvětšit velikost vzorku o 16 %, což povede k plánu přijmout celkem 226 pacientů.