Reakce na tekutiny po kardiochirurgické studii (FRACAS)

Tento prospektivní observační studijní program má soubor cílů ve třech hlavních oblastech, které budou analyzovány samostatně a synergicky:

Periferní blízká infračervená spektroskopie (NIRS)

Cíle:

1. popsat účinky nesangvinické expanze intravaskulárního objemu na systémovou dodávku kyslíku
2. popsat, jak změny v systémovém dodávání kyslíku ovlivňují periferní kinetiku kyslíku měřenou saturací tkání kyslíkem (StO2) v klidové oblasti thenaru a předloktí a pomocí testu vaskulární okluze
3. určit klinickou použitelnost použití thenaru a předloktí NIRS k vedení hemodynamické optimalizace po kardiochirurgickém zákroku
4. posoudit vztah mezi systémovou a periferní kinetikou kyslíku vs. nástup orgánové dysfunkce a nutnost dlouhodobého pobytu na JIP po kardiochirurgickém výkonu

hypotézy:

1. Kinetika periferního kyslíku pomocí NIRS nabízí specifičtější vodítko pro hemodynamickou optimalizaci po operaci srdce ve srovnání s použitím pouze systémových proměnných
2. Zhoršená periferní kinetika kyslíku, jak je hodnocena pomocí NIRS, může být použita k identifikaci pacientů s rizikem rozvoje orgánové dysfunkce nebo pacientů, kteří potřebují delší dobu podpory na JIP v časnějším stadiu ve srovnání s tradičními systémovými proměnnými

Hlavní míry:

1. periferní infračervená spektroskopie (NIRS) měřící saturaci tkání kyslíkem (StO2) na eminenci thenaru a na předloktí během 3minutového testu vaskulární okluze při 50 mmHg nad systolickým tlakem po stanovení základní linie (průměr StO2 za 3 minuty s méně než 5 % variability)
2. Měření StO2 se opakuje ve 30minutových intervalech během prvních 6 hodin po přijetí na JIP.
3. testy vaskulární okluze se opakují před a po objemové expanzi.

Srdeční výdej a dopplerovská sonografie společné karotidy

Cíle:

1. aplikovat počítačové algoritmy k odvození pokročilých hemodynamických informací (průměrný systémový plnící tlak, srdeční účinnost, vaskulární poddajnost) u pacientů vyžadujících bolusy tekutin po srdeční operaci
2. korelovat změny srdečního výdeje, srdečního výkonu a odhadů reakce na tekutiny pomocí katétru plicní tepny s proměnnými středního systémového plnícího tlaku a srdeční účinnosti
3. charakterizovat indexy odezvy na tekutiny měřením objemové účinnosti
4. zjistit vliv změn stavu cévní rezistence na hodnocení změn objemového stavu v pooperačním kardiochirurgickém období
5. posoudit vztah mezi reakcí na tekutiny, hospodařením s tekutinami a klinickými výsledky na JIP po kardiochirurgickém výkonu
6. vyhodnotit potenciál pro měření karotického dopplerovského průtoku krve jako náhradní parametr pro srdeční výdej, včetně začlenění do počítačových algoritmů

hypotézy:

1. odvozená měření průměrného systémového plnícího tlaku a srdeční účinnosti jsou lepší pro identifikaci reakce na tekutiny ve srovnání se samotným měřením srdečního výdeje u pacientů po srdeční operaci
2. Dopplerovské měření průtoku krve v karotidách lze použít jako náhradní parametr pro srdeční výdej a zejména pro změny srdečního výdeje, když se vyšetřuje reakce na tekutiny

Hlavní míry:

1. Studie termodiluce plicních arterií (pro srdeční výdej, tepový objem, srdeční index) alespoň trojitými injekcemi v rozmezí ± 10 %
2. Počítačové algoritmy se používají k odvození analogového středního systémového plnícího tlaku, srdeční účinnosti, objemové účinnosti na základě srdečního výdeje, centrálního venózního tlaku a středního arteriálního tlaku.
3. Běžná karotidová dopplerovská sonografie pro měření průměru cévy, průřezové plochy a časové průměrné střední rychlosti pro generování průtoku krve, jakož i variace vrcholové rychlosti průtoku v dýchání

Gradienty kyslíku a oxidu uhličitého

Cíle:

1. k posouzení jakékoli nedostatečné dodávky kyslíku tak, aby odpovídala spotřebě kyslíku, což má za následek anaerobní metabolismus, stanovením i) arteriovenózních koncentračních gradientů pro laktát, ii) venoarteriálního gradientu napětí oxidu uhličitého [P(v-a)CO2] a arteriovenózního gradientu obsahu kyslíku ( [C(a-v)O2]
2. posoudit, zda analýzy centrálních žilních krevních plynů mohou nahradit analýzy plicních arteriálních (smíšených žilních) krevních plynů v gradientech a poměru [P(v-a)CO2] a [C(a-v)O2]
3. posoudit, zda jsou arteriovenózní gradienty O2 a CO2 specifičtější a současné míry anaerobního metabolismu ve srovnání se sérovým laktátem

hypotézy:

1. Změny v gradientech [C(a-v)O2] a [P(v-a)CO2] lze použít jako prognostické markery s trvale abnormálními hodnotami korelujícími s přítomností a stupněm orgánového selhání
2. Změny v gradientech [C(a-v)O2] a [P(v-a)CO2] lze použít jako cíle během hemodynamické optimalizace
3. Kumulativní měření gradientů [C(a-v)O2] a [P(v-a)CO2] k vytvoření oblasti pod hodnotou křivky lze použít k posouzení a zacílení přítomnosti kyslíkového dluhu.

Hlavní měření

1) Centrální venózní, plicní arteriální (smíšená žilní) a arteriální analýza krevních plynů (koncentrace pO2, pCO2, bikarbonátu a laktátu)

Tekutý bolus bude podáván jako 250 ml nebo 500 ml tekutiny (krystaloidní nebo koloidní) rychlostí 1500 ml/hod. Měření se provedou bezprostředně před podáním tekutin a 10 minut po vysazení tekutin.

Budou vypočítána následující riziková skóre: Sekvenční hodnocení orgánového selhání (SOFA), Akutní fyziologie a hodnocení chronického zdraví (APACHE II a III), Zjednodušené skóre akutní fyziologie (SAPS2), Australské novozélandské riziko úmrtí (ANZROD), Euroscore 2.

Budou zaznamenávány rutinní biochemické testy včetně elektrolytů, testů renálních funkcí, jaterních testů.